豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流心包積液的護理研究

嚴(yán)家嫦

大量心包積液可引起心包填塞，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、不能平臥，嚴(yán)重時出現(xiàn)血壓下降、心源性休克而危及患者生命，治療上須立刻行心包穿刺抽取心包積液，從而緩解癥狀。腫瘤患者往往合并大量心包積液，有研究者將豬尾巴導(dǎo)管置入心包腔內(nèi)，通過豬尾巴導(dǎo)管給予化療藥，既可提高心包腔內(nèi)藥物濃度，又可減少全身化療帶來的不良反應(yīng)，從而提高了腫瘤患者的生存率及生活質(zhì)量［1］。2009年3月—2011年3月我科收治了36例中到大量心包積液患者，均應(yīng)用經(jīng)皮心包穿刺、留置豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓引流的方法治療，經(jīng)過有效的護理，患者呼吸困難迅速緩解，血壓有效回升，收到良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例大量心包積液患者中男29例，女7例，年齡28～75歲，平均56±19歲;癌性心包積液11例，炎性心包積液10例，結(jié)核性心包積液8例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)術(shù)后3例，射頻消融術(shù)后3例，安裝永久起搏器術(shù)后1例。

1.2 治療方法 常規(guī)B超定位，常規(guī)消毒鋪單，選擇劍突與左肋弓緣交界點下2cm處為穿刺點，利多卡因局麻后，在超聲引導(dǎo)下進針，穿刺成功后置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲推送6F豬尾巴導(dǎo)管進入心包腔，豬尾巴導(dǎo)管末端與三通閥連接，用負(fù)壓引流袋進行閉式引流。用縫合線將豬尾巴導(dǎo)管固定于皮膚，再用3M薄膜敷料固定導(dǎo)管。引流速度及引流量依據(jù)患者呼吸困難改善、血壓回升及心率等具體情況而定。心包穿刺術(shù)由護士配合高年資臨床醫(yī)生完成，護士要做好整個過程的護理。

1.3 護理措施

1.3.1 術(shù)前護理 中到大量心包積液的患者因胸悶、氣促等不適易產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮情緒。操作前詳細(xì)而耐心地向患者講解操作的目的和意義、操作方法和過程、操作過程中可能發(fā)生的情況和注意事項。讓患者心理有所準(zhǔn)備，減輕精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，使患者主動、積極地配合治療及護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 術(shù)中護理 協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭45～55°，囑患者在操作過程中避免用力咳嗽和深呼吸［2］。建立靜脈通道，給予中流量吸氧，連接心電監(jiān)護儀，協(xié)助患者排空尿液(必要時行留置導(dǎo)尿術(shù))，協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格常規(guī)消毒，穿刺定位。在醫(yī)生操作過程中，護士嚴(yán)密觀察患者意識、面色、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度變化，經(jīng)常詢問患者有無不適感覺。適時給予鼓勵和支持，同時詳細(xì)記錄患者的生命體征及積液的顏色、量和性質(zhì)。穿刺成功后做好標(biāo)本采集及時送檢。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 加強落實基礎(chǔ)護理 術(shù)后很多患者因為害怕胸悶、氣促和導(dǎo)管脫落，不敢活動。應(yīng)做好解釋和指導(dǎo)，定時協(xié)助患者翻身，做好皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者飲食，進食易消化、營養(yǎng)豐富的食物，同時多吃含纖維素的食物，預(yù)防便秘。做好防寒、保暖，預(yù)防感冒。加強口腔護理，防治繼發(fā)感染。

1.3.3.2 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，并記錄患者血壓、脈搏、呼吸、心率、心律等變化和引流液的顏色、性質(zhì)和量，同時密切觀察患者的臨床癥狀，如出現(xiàn)胸悶氣促、胸痛或心律失常等問題報告醫(yī)生及時處理。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，及時報告醫(yī)生并妥善處理，防止病情惡化。有1例PCI術(shù)后大量心包積液患者，心包穿刺術(shù)后突發(fā)心室纖顫，護士發(fā)現(xiàn)后及時、果斷采取體外除顫，挽救患者的生命。

1.3.3.3 引流管的護理 (1)固定導(dǎo)管是防止脫落、確保置管成功的關(guān)鍵，將豬尾巴導(dǎo)管送入心包腔15～20cm，在穿刺點附近用縫合線將導(dǎo)管縫合并固定于皮膚，然后用3M薄膜敷料將露在外面的導(dǎo)管環(huán)形固定于胸部。經(jīng)此方法固定導(dǎo)管，既可防止導(dǎo)管自行脫落，又可防止外露部分的導(dǎo)管隨負(fù)壓吸入心包腔。(2)定時更換引流袋及三通閥，使用前要認(rèn)真核對引流管和引流袋的有效期、檢查包裝袋有無破損。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止外露部分導(dǎo)管污染。引流袋應(yīng)低于穿刺部位，防止引流液倒流引起感染性心包炎和敗血癥。每天定時更換覆蓋傷口的3M薄膜敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等情況發(fā)生，若滲液較多時，應(yīng)及時清洗傷口周圍的皮膚，并用2%碘伏消毒，同時更換薄膜敷料。協(xié)助患者擦浴時，應(yīng)避開穿刺部位，嚴(yán)禁沐浴，防止潮濕引起繼發(fā)感染。本組患者無1例發(fā)生繼發(fā)性感染。(3)協(xié)助操作者將豬尾巴導(dǎo)管送達(dá)引流的最佳區(qū)域，確保導(dǎo)管引流通暢。依據(jù)患者的臨床癥狀 (呼吸困難改善程度、血壓回升情況等)、心包積液的量和性質(zhì)確定開放引流的時間和引流量。一般引流3～5次/d，每次引流30～60min，第1次不超過300ml。如有需要，于每次引流結(jié)束后，根據(jù)醫(yī)囑將備好藥物注入心包腔，給藥后用稀釋好的肝素鹽水3～5m l(1ml0.9%氯化鈉溶液內(nèi)含肝素鈉50U)正壓封管防止引流導(dǎo)管堵塞，此辦法對血性滲出液患者尤其有效［3］。留置導(dǎo)管期間，加強對患者生活和健康指導(dǎo)，提醒患者避免過度勞累、俯臥及過高躬屈運動，以防止導(dǎo)管彎曲、打折導(dǎo)致心包損傷或引流不暢。本組患者無1例發(fā)生引流不暢情況。

1.3.3.4 注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生 在留置導(dǎo)管期間，要密切觀察患者有無心臟或冠狀動脈損傷等情況發(fā)生［4］，同時注意觀察有無嚴(yán)重心律失常、氣胸、腹部器官的損傷等。

2 結(jié)果

36例患者均1次性穿刺置管成功。術(shù)中沒有發(fā)生肝、肺和心臟等器官損傷，術(shù)后無出血、穿刺局部感染及全身感染等并發(fā)癥。每次引流時間30～60min，第1次引流量不超過300ml。當(dāng)24h引流量＜20ml時試圖夾管，觀察24～48h，若患者無呼吸困難、胸悶等不適，血流動力學(xué)穩(wěn)定，超聲探查心包腔內(nèi)無積液時既可拔除豬尾巴導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時間為2～8d，平均5d。根據(jù) Moriya判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，36例患者中31例癥狀完全緩解，4例部分緩解，1例死亡。有4例在操作過程中發(fā)生心律失常，其中室性期前收縮3例，房性期前收縮并房性心動過速1例，均在改變穿刺針方向和進針深度后，心律失常消失。均無臟器損傷、感染及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

豬尾巴導(dǎo)管留置技術(shù)能有效緩解心包填塞引起的胸悶、呼吸困難等癥狀，減輕患者痛苦，提高搶救的成功率;可有效降低反復(fù)經(jīng)皮穿刺抽液引起的氣胸、血胸、肝臟、心肌和肋間神經(jīng)損傷及穿刺部位感染等并發(fā)癥;避免了頻繁抽液對患者造成的痛苦、精神壓力和恐懼感。超聲引導(dǎo)可確保穿刺及留置導(dǎo)管的成功，并將引流導(dǎo)管置于最佳的引流區(qū)域，且降低對心肌和冠狀動脈損傷的機會［4-5］，確保心包穿刺的安全性、有效性和準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，36例患者中31例癥狀完全緩解，4例部分緩解，1例死亡。有4例在操作過程中發(fā)生心律失常，其中室性期前收縮3例，房性期前收縮并房性心動過速1例，均在改變穿刺針方向和進針深度后，心律失常消失;心律失常發(fā)生原因可能與穿刺過程中刺激心肌和心臟神經(jīng)叢引起心臟迷走神經(jīng)興奮性改變有關(guān)。

超聲引導(dǎo)下的心包穿刺留置豬尾巴導(dǎo)管引流是一種操作簡單、創(chuàng)傷小、安全有效的新技術(shù)，效果肯定，易被患者接受。對心包穿刺置管引流患者加強心理護理、基礎(chǔ)護理、術(shù)前指導(dǎo)，操作過程中與醫(yī)生的配合、術(shù)后密切觀察病情、加強引流管的護理 (尤其是防止引流導(dǎo)管脫落)，是保證引流通暢、防止并發(fā)癥和確保療效的關(guān)鍵。

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