風濕性心臟病手術3個瓣膜同時置換的臨床經驗

河南省人民醫院心臟外科（鄭州450003） 張國報 喬 剛 趙小娟 權曉強 趙 健 程兆云

風濕性心臟病聯合瓣膜病是指二尖瓣和主動脈瓣聯合病變，常合并三尖瓣功能性關閉不全，需要雙瓣膜置換加三尖瓣成形，此類病人多見。但3個以上瓣膜均為器質性改變的更少見，這類病人需要同時置換3個瓣膜。2007年1月至2011年3月，我們遇到4例需要同時置換3個瓣膜的病人，現總結報道如下。

臨床資料

1 一般資料 4例均為風濕性心臟瓣膜病患者，其中男2例，女2例。年齡31～41歲，體重42～67kg，合并左上腔匯入冠狀靜脈竇1例。左房直徑49～70 mm，右房面積30～45c m2，左室收縮末直徑26～64 mm，左室舒張末直徑44～89 mm，EF52%～71%，術前心臟彩超檢查提示，4例病人二尖瓣均為混合性病變（狹窄和關閉不全），主動脈瓣病變2例為混合性病變，2例為單純關閉不全。三尖瓣病變2例為混合性病變，2例為單純關閉不全。其中中度返流1例，重度返流3例。（三尖瓣返流程度的估測采用最大返流束面積/右心房面積的比率為標準：＜0．2為輕度，0．2～0．4為中度，＞0．4為重度）［1］。

2 方 法 手術采用胸骨正中入路，常規體外循環，血液中度稀釋（Hct 0．25左右），中度低溫（鼻溫28℃左右）。采用希?、裥湍な窖鹾掀?，西京40μm微栓過濾器。阻斷升主動脈，切開升主動脈經冠狀動脈開口直接灌注4∶1冷血高鉀停跳液，心包內置冰泥局部降溫。術中采用2/0聚酯線帶墊片間斷縫合置換二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣。術后口服抗凝劑華法令，定期測凝血酶原時間、凝血酶原活動度、血漿纖維蛋白原含量、國際標準化比值（INR）。

3 結 果 除了二尖瓣和主動脈瓣為典型的風濕性改變外，4例三尖瓣病變均為器質性病變，表現為瓣環擴大，瓣葉增厚瓣葉卷曲攣縮，導致重度關閉不全。其中2例合并瓣葉交界粘連融合，導致輕度狹窄。但所有病人三尖瓣腱索增粗攣縮或融合不明顯。4例病人三尖瓣位均置入31 M生物瓣，其中medtronic hancokⅡ生物瓣3枚，st．jude epic生物瓣1枚。二尖瓣位置入medtronic hancokⅡ 生物瓣1枚（29 M），st．jude master雙葉機械瓣3枚，其中27 M兩枚，29 M 1枚。主動脈瓣位置入medtronic hancokⅡ生物瓣1枚（23 A），st．jude雙葉機械瓣3枚，其中19 A regent 2枚，23A master 1枚。心肌循環阻斷時間114～178 min，體外循環時間200～256 min，開放后輔助循環時間37～136 min。3例自動復跳，1例除顫復跳。術后4例均應用多巴胺用量8～15μg/min·kg，3例合并應用腎上腺素（0．023～0．212μg/min·kg），3例合并應用米力農（0．493～0．717μg/min·kg），1例合并應用去甲腎上腺素（0．020μg/min·kg）。呼吸機應用時間15～48h，ICU滯留時間44～160h。1例發生低心排血量綜合征術后死亡，其余3例均痊愈出院。無1例形成房室傳導阻滯。隨訪12～49月，心功能一級者2例，心功能二級者1例。

討 論

風濕性聯合瓣膜病合并的三尖瓣病變多是瓣環擴大形成功能性關閉不全，3個瓣膜均為器質性病變相當少見。本組病例中三尖瓣病變均為器質性病變，表現為除瓣環擴大外，瓣葉有纖維化增厚，游離緣卷縮，導致明顯關閉不全，或伴有交界有融合，導致瓣口狹窄。但瓣下腱索少有融合縮短。

三尖瓣功能性關閉不全僅為瓣環擴大時，采用瓣環環縮術即可修復瓣膜的關閉功能。三尖瓣器質性病變，病變嚴重，很少能滿意成形，需要及早決定施行三尖瓣置換術，否則遲疑不決，成形失敗后才改做換瓣手術，延長心肌阻斷時間，使手術風險倍增。本組病人的三尖瓣病變除了瓣環擴大外，都伴有瓣葉的增厚攣縮卷曲，導致明顯的關閉不全。有兩例還伴有瓣口輕度狹窄。其中1例是在三尖瓣病變成形不滿意后更改為三尖瓣置換的。因此對于成形難以奏效或存在明顯的三尖瓣風濕性病變和三尖瓣環出現重度擴大的患者需及時行三尖瓣置換術。

三尖瓣置換可以在二尖瓣和主動脈瓣置換后繼續阻斷主動脈心臟停搏下完成手術，或在開放主動脈甚至心臟復跳下施行三尖瓣手術。前者術野安靜清楚，操作方便可靠，但主動脈阻斷時間延長增加了心肌缺血損害；后者縮短了主動脈阻斷時間減輕心肌缺血缺氧，但術野有血加上心臟跳動使手術操作較為困難。目前多主張采用第一種方法，因為主動脈阻斷時間在150～180 min時心肌保護是安全的。在特殊情況下，為避免主動脈阻斷時間過長（≥150～180 min）需要采用第二種方法。本組病例的三尖瓣置換有3例是在心臟停跳下完成的，1例在心臟復跳后完成的。我們的體驗是心臟復跳后縫合三尖瓣除了手術野不清晰外，對精細縫合三尖瓣隔瓣和前隔瓣交界處帶來困難。

手術中做間斷褥式縫合時，在前瓣、后瓣環區縫針不能過深，以免損傷走行于房室間溝的右冠狀動脈。房室結位于冠狀靜脈竇口與三尖瓣隔瓣之間，希氏束經三尖瓣隔瓣附著的膜部間隔下方移行于室間隔的后下緣。因此，三尖瓣的隔瓣區瓣環及附近心肌組織均為手術“危險區”。通?？p合隔瓣區時有二種方法：一是沿隔瓣附著環縫合，從心室面瓣葉附著部的瓣環淺層進針，從保留的隔瓣基底部出針；二是遠離Koch三角危險區，即從縫合前瓣近隔瓣交界處時開始遠離瓣環，繞過冠狀靜脈竇口后再逐漸縫至隔瓣與后瓣交界處瓣環上，將冠狀靜脈竇口隔至右心室側，避免損傷傳導束引起完全性傳導阻滯。我們的這組病例均保留冠狀靜脈竇口在右房側，間斷縫合隔瓣瓣環時，均采用心房面進針，心室面出針，淺縫于三尖瓣瓣環上。未發生任何瓣周漏或傳導阻滯，無1例應用永久起搏器。但多瓣膜置換對纖維三角區域擠壓可能會影響膜部傳導，其對傳導系統的遠期影響需要進一步觀察。

關于三尖瓣位是置入機械瓣還是生物瓣有不同的看法。Yil maz等［2］在11例多瓣膜置換中，三尖瓣位采用機械瓣。他認為在左側心臟瓣膜需要抗凝治療的病人中，三尖瓣置換時選擇雙葉機械瓣，用以避免生物瓣退化和老一代機械瓣血液動力學差的缺點。但Tayama等［3］在11例病人多瓣膜置換均采用機械瓣術后存活的8例病人中，2例在三尖瓣位形成血栓，其中1例需要再次手術。因此他認為由于由于血栓發生率高，雙葉機械瓣不是最好的選擇，即便左側瓣膜使用機械瓣，三尖瓣位用生物瓣可能是好的選擇。Dalr y mple－Hay等［4］在一組87例三尖瓣置換病人中，有43例進行了多瓣膜置換，術后初期階段機械瓣膜再手術明顯早于生物瓣。他認為由于初期的良好耐久性和較低的再手術率，三尖瓣置換時應該用生物瓣，Han等［5］在31例多瓣膜置換病人中，三尖瓣置換9例用了機械瓣，22例用了生物瓣。我們認為三尖瓣處于右心低壓系統，機械瓣膜在三尖瓣區血栓形成的發生率比左心瓣膜區為高，因此我們這組病例中無論左心瓣膜應用了機械瓣或生物瓣，但在三尖瓣位均應用了生物瓣。

有文獻報道，多瓣膜置換術的早期病死率為5%～25%。本組病例中有1例術后低心排死亡，我們認為與此例病人心臟復跳后體外循環輔助時間太短（僅有37 min）有關。三瓣膜置換手術主動脈阻斷時間較長，開放升主動脈后體外循環輔助時間要適當延長，不要急于應用血管活性藥物或停止體外循環輔助。本組存活病人隨訪心功能良好，遠期生存率需要進一步隨訪。

［1］Colombo T，Russo C，Ciliberto GR，et al．Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease：tricuspid annulus function as guide to tricuspid valve repair［J］．J Cardiovasc Surg，2001，9（4）：369．

［2］Yilmaz M，Ozkan M，Boke E．Triple valve surgery：a 25－year experience［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2004，4（3）：205．

［3］Tayama E，Kawano H，Takaseya T，et al．Triple valve replacement with bileaflet mechanical valves：is the mechanical valve the proper choice for the tricuspid position？［J］．Jpn Circ J，2001，65（4）：257．

［4］Dalrymple－Hay MJ，Leung Y，Ohri SK，et al．Tricuspid valve replacement：bioprostheses are preferable［J］．J Heart Valve Dis，1999：8（6）：644．

［5］Han QQ，Xu ZY，Zhang BR，et al．Primary triple valve surgery for advanced rheumatic heart disease in Mainland China：a single－center experience with 871clinical cases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（5）：845．