腦梗死并發吸入性肺炎診治分析

趙蓮花，張 靜

腦梗死患者常合并吞咽、咳嗽反射減弱，出現飲水嗆咳，特別是重癥腦梗死更容易并發吸入性肺炎［1］。吸入性肺炎可引起全身炎癥反應綜合征，誘發多臟器功能衰竭，從而加重中樞神經系統損害，是導致腦梗死患者死亡和阻礙神經功能恢復的重要因素。據統計，卒中患者并發肺部炎癥者占卒中死亡病例的34%［2］。為減輕腦梗死患者并發吸入性肺炎的不良后果，收集我科2006－05－01—2010－05－31 收治的腦梗死后長期臥床并發吸入性肺炎患者共78 例，進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2006－05－01—2010－05－31 腦梗死后長期臥床并發吸入性肺炎患者共78 例，年齡55 ～85 歲，平均72 歲； 臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、喘息、呼吸困難、胸痛、精神萎靡、心動過速，查體雙肺干鳴音或濕啰音。所有患者均經顱腦CT 或MRI 證實患有腦梗死，均符合我國腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準［3］。所有病例均符合下呼吸道感染的診斷。并從中排除有以下疾病患者： (1) 合并惡性腫瘤者； (2) HIV 感染患者； (3) 長期服用糖皮質激素或免疫抑制劑者； (4) 入院24h 內即死亡或放棄治療的患者。其中合并高血壓者27 例，冠心病者18 例，糖尿病16 例。合并并發癥： 電解質紊亂及酸堿平衡失調30 例(38.5%) ； 心力衰竭19 例(24.4%) ； I 型呼吸衰竭18 例(23.1%) ； 合并壓瘡13 例(16.7%) ； 感染性休克5 例(6.4%) ； 上消化道出血2例(2.6%) 。

1.2 治愈標準 (1) 臨床癥狀： 咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等消失； (2) 體溫： 正常超過3d，聽診雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音； (3) 胸部CT/胸部X 線： 正常，或片狀浸潤影明顯吸收好轉； (4) 血常規： 白細胞、中性粒細胞化驗均正常。

1.3 方法 對78 例患者回顧性分析，總結腦梗死并發吸入性肺炎的發病機制、臨床特點、診斷及其防治措施。

2 結果

2.1 實驗室結果

2.1.1 血常規 WBC ＞ (10 ～20) ×109/L 者46 例，＞20×109/L 者7 例，中性粒細胞＞80%者50 例。

2.1.2 血生化 血氣分析及電解質檢查： 出現I 型呼吸衰竭及酸堿平衡失調者28 例，電解質紊亂者30 例。

2.1.3 痰培養及藥敏 送檢痰培養者70 例，呈陽性結果者51 例。病原學以革蘭陰性桿菌為主，約占72%，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌多見； 革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌多見。感染晚期合并真菌感染9例。

2.2 胸部CT 檢查 胸部CT 檢查65 例，其中雙側肺炎45例，左肺炎8 例，右肺炎12 例； 胸部X 線檢查13 例，其中雙下肺炎7 例，右側肺炎3 例，左側肺炎3 例。結果均顯示為雙肺紋理增粗、紊亂、模糊，雙肺或單側肺可見斑點狀或片狀浸潤影。

2.3 治療方法 (1) 抗感染： 根據痰液培養及藥敏結果，選用敏感抗生素。未取得痰培養及藥物敏感實驗結果時針對常見感染原經驗選用抗生素，重癥肺炎單一抗生素效果不佳者聯合應用抗生素。(2) 化痰及排痰： 靜脈滴注化痰藥物； 霧化吸入濕化氣道； 體位引流，不能自行咳痰者給予電動吸痰； 對于痰液黏稠一般治療難以改善者，可行纖支鏡下肺泡灌洗治療。(3) 解痙、平喘： 對于伴有喘息或氣道痙攣患者，給予解痙平喘擴張支氣管治療，以利痰液排出。(4) 避免再次誤吸： 反復飲水嗆咳患者，建議下胃管鼻飼流質，拒絕下胃管者，進食黏稠食物，避免大口進食水，鍛煉吞咽功能。(5)一般治療： 包括吸氧、維持水電平衡、能量支持等綜合治療。(6) 護理措施： 對自行活動困難者，給予按時翻身、拍背，保持口腔清潔，咳痰困難者給予吸痰，保持呼吸道通暢。(7)原發病治療： 控制血壓、控制血糖、降血脂、保護心功能、抗凝、降纖、活血化瘀、改善循環、抗自由基、神經元保護劑應用、降低血黏度等。(8) 并發癥治療： 水電紊亂者糾正水電解質紊亂，心力衰竭者改善心功能，消化道出血者給予抑酸止血，合并壓瘡者給予褥瘡護理等。

2.4 治療結果 78 例患者經過以上積極治療，好轉出院者共72 例，平均住院天數15d。死亡6 例，死亡率高達7.8%，其中死因包括呼吸衰竭、腎功能衰竭、心力衰竭、多臟器功能衰竭等，死因與吸入性肺炎密切相關。

3 討論

吸入性肺炎是指不同原因導致的各種異物如食物、胃內容物以及其他刺激性液體，進入氣管、支氣管和肺部，使其所攜帶的細菌在肺內繁殖，引起異物停留區域肺組織的炎性病變。腦梗死患者容易并發吸入性肺炎可能有以下幾種原因： (1)腦梗死后，患者出現球麻痹或意識障礙，咳嗽、吞咽等生理反射減弱或消失，造成口腔及咽喉部分泌物誤吸入氣管內，致氣管內分泌物增多，極易出現肺炎［3］。且由于患者存在意識障礙，不能自行咳嗽排痰，導致痰液瘀積在肺部繼發肺感染［4］。(2) 菌群比例失調： 老年人咽喉部正常菌群減少，而綠膿桿菌、不動桿菌、酵母菌則顯著增加，在此基礎上若咽喉部寄生菌隨食物、水、藥物等誤入肺部，更容易出現菌群失調，導致發生吸入性肺炎。(3) 腦梗死尤其是丘腦梗死后易引起內臟自主神經功能失調，早期可引起肺水腫、瘀血，導致肺及氣管內淤積大量分泌物，繼發肺炎。(4) 腦梗死患者多數因活動障礙長期臥床，胃腸功能紊亂致進食差而出現機體抵抗力低下，免疫力下降。長期臥床患者因肺功能殘氣量減少易致氣道提早關閉發生肺膨脹不全，肺通氣量減少，易并發肺炎［5］。(5) 多數患者高齡體弱，大都伴有其他慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，存在不同程度的心肺功能不全，容易導致或加重腦卒中后肺炎的發生［6］。(6) 胸廓及肺部存在原發基礎疾病者，主要包括慢性阻塞性肺病、肺結核、肺纖維化及肺部手術者，這些患者呼吸道、肺間質、肺泡組織的結構、形態均發生改變，肺功能減退，更容易發生吸入性肺炎。

本研究共有78 例患者，其中出現并發癥者共69 例，達88.5%，6 例死亡，死亡率達7.7%。并發癥者多為高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等疾病，均使治療困難增大，感染容易誘發或加重多臟器功能不全。通過本研究發現，積極采取以下措施可有效治療腦梗死并發吸入性肺炎： (1)腦梗死并發球麻痹出現吞咽反射減弱或消失者，應下胃管鼻飼，以減少誤吸幾率。保持口腔衛生和呼吸道通暢，及時排出分泌物。(2) 正確留取合格的痰標本，進行痰培養及藥物敏感實驗檢查，根據檢查結果選擇應用抗生素的種類，并制定合理抗感染方案； 如未取得痰培養結果或留取痰標本困難者則選擇經驗性抗感染藥物，應用原則以早期、廣譜、足量為主； 感染嚴重者，應聯合應用抗生素。(3) 能量支持治療： 感染可消耗患者機體能量，應酌情給予補充營養液、電解質、氨基酸、維生素等，對于提高機體抵抗力、維持內環境穩定、促進機體恢具有重要作用。(4) 促進排痰： 靜脈給予或霧化吸入化痰藥物可稀化痰液利于排痰； 采取側臥位或協助翻身拍背，有利于呼吸道及口腔分泌物的排出； 對于意識異常及不能自行咳痰者，可給予電動吸痰，如因痰液黏稠阻塞氣道導致呼吸困難時應行氣管切開。有研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 類藥物可提高腦梗死患者咳嗽反射，有助于預防吸入性肺炎［7］。有條件者可在嚴密監護下行纖支鏡下肺泡灌洗治療，必要時可反復多次進行。(5) 機械通氣治療： 老年卒中患者咳嗽反射差，且吸入性肺炎常合并呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) ，如用一般方法缺氧難糾正，應盡早行氣管插管機械通氣治療，同時應嚴密觀察血氣變化。(6) 治療并發癥： 控制血糖、血壓，改善心功能，改善呼吸功能，維持水電解質平衡，促進褥瘡愈合等。日常做好預防，如注意保暖、防止受涼、戒煙、平時鍛煉呼吸肌力量等。

1 龍潔. 腦卒中后合并吸入性肺炎的診治［J］. 中國實用內科雜志，2004，24 (6) ： 321－322.

2 王廣鋒，董霞. 老年腦卒中后臥床肺炎及相關問題的探討［J］.中國臨床康復，2003，7 (16) ： 2358.

3 中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議. 各類腦血管病診斷要素［J］. 中華神經科雜志，1996，29 (6) ： 379.

4 Vogelgesang A，Grunwald U，Langner S，et al. Analysis of lymphocyte subsets in patients with stroke and their influence on infection after stroke ［J］. Stroke，2008，39 (1) ： 237－241.

5 劉長庭，王德龍. 腦卒中后肺炎［J］. 中國臨床康復，2003，7(5) ： 705－706，709.

6 張秀果，田悅平，曹奎粉. 醫護合作對腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率的影響［J］ . 中國全科醫學，2010，13 (11) ：3792.

7 黃進，曹玉華，蔣美英. 使用血管緊張素轉換酶抑制劑對降低腦卒中肺炎的評價［J］. 中國臨床醫學，2002，9 (6) ： 688－689.