心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷程及最新進(jìn)展

馬朝旭

自1956年P(guān)eter Safar和James Elam提出封閉式胸部心臟按壓 (closed chest cardiac massage)，以及1966年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布首個(gè)心肺復(fù)蘇指南以來(lái)，心肺復(fù)蘇 (CPR)在全球已經(jīng)搶救了成千上萬(wàn)例患者。如今，心肺復(fù)蘇已經(jīng)成為搶救心臟驟停和瀕死患者的基本急救技術(shù)之一。所以現(xiàn)代急救的重大作用和廣泛影響，應(yīng)該歸功于CPR的問(wèn)世以及血管急救 (ECC)的相伴。自2000年第一部國(guó)際心肺復(fù)蘇 (CPR)和ECC(CPR－ECC)指南形成發(fā)布后，科學(xué)循證的評(píng)價(jià)使指南成為臨床推薦方案的支撐點(diǎn);隨著醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷充實(shí)，指南的更新也成為了大家關(guān)注的焦點(diǎn)。美國(guó)的《循環(huán)》 (Circulation)雜志于2000年頒布了第一部國(guó)際心肺復(fù)蘇指南［1］;5年后，國(guó)際心肺復(fù)蘇指南再次發(fā)表在Circulation雜志，重要技術(shù)指標(biāo)作了重大更改［2］;2010年指南再度更新了相關(guān)內(nèi)容。

1 第一部國(guó)際心肺復(fù)蘇指南標(biāo)準(zhǔn)

2000年第一部國(guó)際CPR指南標(biāo)準(zhǔn)是基于在1992年由AHA正式發(fā)布的“生命鏈” (chain of survival)后的科學(xué)總結(jié);是基于高科技給復(fù)蘇急救界帶來(lái)的新理念、先進(jìn)技術(shù)，所以2000年的CPR－ECC指南標(biāo)準(zhǔn)，是一部有充分論據(jù)的，制定非常嚴(yán)格的參照標(biāo)準(zhǔn)。是通過(guò)各專家學(xué)者經(jīng)過(guò)認(rèn)真研討審定通過(guò)的，能給予臨床醫(yī)務(wù)人員以安全有效、高度可靠指導(dǎo)的復(fù)蘇治療方法。在這次指南中專家引入了現(xiàn)場(chǎng)急救的操作指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，這是十分重要和有意義的。

專家加進(jìn)了第一步ABCD評(píng)估 (primary ABCD survey)及進(jìn)一步ABCD評(píng)估 (secondary ABCD survey)，通過(guò)該評(píng)估策略，醫(yī)護(hù)人員可以準(zhǔn)確有效地評(píng)判患者的疾病嚴(yán)重程度，據(jù)此選擇切實(shí)有效的治療方法。第一步評(píng)估主要有:張開氣道(Airway)、人工呼吸 (Breathing)、人工血循環(huán) (Circulation)及除顫 (Defibrillation)。進(jìn)一步評(píng)估主要有:應(yīng)用其他人工氣道 (Airway)、應(yīng)用超過(guò)一種方法去肯定ETT的位置及保持通氣順暢 (Breathing)，建立靜脈通過(guò)給予適當(dāng)?shù)囊后w及藥物治療 (Circulation)，做出適當(dāng)鑒別診斷 (Differential diagnosis)。

2 2005心肺復(fù)蘇指南 (以下簡(jiǎn)稱新指南)

自2000年國(guó)際CPR指南實(shí)施后，經(jīng)歷了5年時(shí)間的運(yùn)行和臨床時(shí)間。為了使指南更加完善，更加有利于危重患者的搶救工作，更具有科學(xué)指導(dǎo)性，美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA)及國(guó)際急救聯(lián)系委員會(huì) (ILCOR)在2005年的心肺復(fù)蘇國(guó)際研討會(huì)中，對(duì)2000年的CPR指南進(jìn)行了修訂。各專家組經(jīng)過(guò)3年時(shí)間的研究、探討和總結(jié)，最終再一次制定了2005年版的CPR指南，新指南主要有5個(gè)方面的變化:(1)提供高素質(zhì)CPR;(2)將胸外心臟按壓與吹氣的比例調(diào)整為30∶2;(3)人工通氣時(shí)應(yīng)要求胸部升起持續(xù)時(shí)間1s;(4)除顫每次只做1次，除顫后應(yīng)即施行CPR 2min才檢查心電 (脈搏);(5)兒童可使用半自動(dòng)除顫?rùn)C(jī)。專家要求，要把CPR的重點(diǎn)放在搶救的基本操作上，即能夠熟練操作、動(dòng)作連貫并且不受外界干擾的“高素質(zhì)CPR”。

3 最新進(jìn)展

在大家的萬(wàn)般期待之中，《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［3］終于權(quán)威發(fā)布。新指南采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)2005年以來(lái)CPR及心血管急救領(lǐng)域研究的最新進(jìn)展進(jìn)行篩選、分析和論證，對(duì)多個(gè)問(wèn)題達(dá)成新的共識(shí)，最終形成了新的指南.新指南從CPR的倫理學(xué)問(wèn)題到指南的教育、實(shí)施與隊(duì)伍等17個(gè)專題進(jìn)行了詳細(xì)的論述。

2010版指南心肺復(fù)蘇流程變化主要是:將“A－B－C”改變?yōu)椤癈－A－B”。2010年版的CPR指南將除新生兒以外的患者即成人、兒童的BLS程序從“A－B－C”改變成了“C－A－B”，A表示開放氣遺，B表示人工通氣，C表示胸部按壓。明顯看出，把胸部按壓提到了第一位置上來(lái)，所以需要我們重新認(rèn)識(shí)和接受“C－A－B”模式［4］。

“生命鏈”延長(zhǎng):2005年及以前的指南在“生命鏈”上有4個(gè)環(huán)節(jié)，而新一版的指南將此環(huán)節(jié)進(jìn)一步延伸成為了5個(gè)環(huán)節(jié):(1)迅速識(shí)別SCA，快速響應(yīng)急救反應(yīng)系統(tǒng);(2)早期CPR，即提出了早期心臟按壓的重要性;(3)快速除顫，恢復(fù)自主心臟搏動(dòng);(4)有效的、高級(jí)別的心血管生命支持;(5)全面的SCA復(fù)蘇，以及后期的搶救工作［5］。

進(jìn)行多學(xué)科“綜合救治”的重要性，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別;強(qiáng)調(diào)CPR的優(yōu)質(zhì)高效;強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，即由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作;強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫，旨在支持盡早進(jìn)行胸外按壓和早期除顫;加強(qiáng)心臟驟停后治療;強(qiáng)化培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)。

本次修訂具有以下特點(diǎn):更具有國(guó)際代表性，制定程序更公開透明化，制定方法更具有科學(xué)性，此特點(diǎn)使新一版即2010年版的心肺復(fù)蘇指南更具有安全性、有效性、權(quán)威性和可行性。

1 American Heart Association(2000).Guidelines2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation ［J］.Circulation，2000，102(8 suppl):1358－1370.

2 李春盛，楊鐵戚.2005美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(一)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(3):278－280.

3 Kleinam ME，Chameides L，Hazinski MF，et al.2010 American Heart Association GuideLines for Cardiopulmonary Resuscitation and E-mergency Cardiovascular Care ［J］.Circulation，2010，122(18 suppl 3):S876－908.

4 周文，羅群.從2010美國(guó)心肺復(fù)蘇指南若干更新看胸外按壓的重要性［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):819.

5 萬(wàn)智，唐萬(wàn)春.2015心肺復(fù)蘇指南展望［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(1):7－10.