參附注射液搶救拔管綜合征一例

陳 力，郭 碩，劉淑娟，周文斌，尹克春

經皮冠狀動脈內介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)迅速發展，成為當前冠心病學重建的主要手段之一。但部分患者于PCI術后拔除動脈鞘管時出拔管綜合征(Sheath－pulling Syndrome，SPS)，是1種危險的并發癥，重者可導致急性血栓事件，甚至威脅患者的生命，是PCI圍術期需要嚴密關注的問題。

1 病例簡介

患者，男，75歲，于2011－02－03因反復胸悶氣促1個月入院。既往有高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全病史。心電圖示:陣發性心房纖顫，前壁缺血性ST－T改變。心臟彩超:左室節段性室壁運動異常，左室收縮功能降低;左心及右房擴大;左房室瓣輕度關閉不全，右房室瓣重度關閉不全，重度肺動脈高壓。診斷:(1)冠心病、心絞痛、慢性心力衰竭 (心功能Ⅲ～IV級);(2)高血壓病3級 (很高危組);(3)2型糖尿病 (糖尿病腎病、慢性腎功能不全)。待心力衰竭病情穩定后，于2010－02－15T15:00行冠狀動脈造影示:冠狀動脈呈均衡型，左主干斑塊，無阻塞性狹窄病變，前降支全程彌漫病變，近段長狹窄，最重狹窄95%～99%，病變屬于Denovo，TIMI血流Ⅲ級?；匦虖浡∽儯卸尉窒扌元M窄，最重狹窄80%，發出OM1后約90%～95%長段狹窄，遠端細小，病變屬于Denovo，TIMI血流Ⅲ級。OM1粗大，無明顯阻塞性狹窄。右冠狀動脈全程彌漫病變，近段狹窄30% ～40%，病變屬于Denovo，TIMI血流Ⅲ級。PCI術:干預罪犯血管，于前降支近段狹窄處植入3.5mm×18mmXIENCE V支架;于回旋支中段狹窄處植入3.0mm×15mmXIENCE V支架。術畢，手術過程順利，術后患者安全返回病房監護。術后三聯抗凝、抗栓治療，術后20:10拔除壓迫器，患者未訴明顯不適。23:14時患者突然出現血壓下降，冷汗淋漓，床邊監測提示:血壓65/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率45次/min，稍頭暈，無頭痛，無胸悶心悸，查體:心肺聽診未見明顯異常，術口敷料外觀干凈整潔，未見滲血滲液，足背動脈搏動可，遠端肢體膚溫可。考慮患者為SPS，立即給予參附注射液10ml靜脈推注約1min后血壓上升至110/59mmHg，后病情穩定?；颊哂?011－02－23出院，隨訪至今病情穩定。

2 討論

SPS是冠狀動脈支架術后常見并發癥，也是較危險的并發癥之一，主要是由于神經調節功能障礙引起，人體大動脈有豐富的來自迷走神經的感覺神經末梢，這些參與血壓、血容量的生理調節，在拔出動脈鞘管時受到刺激和壓迫、牽拉時可能發生迷走反射，表現為心率減慢，全身動脈系統擴張，血壓迅速下降，這種血管減壓反應，可能是心臟的纖維機械感受器激動引起并由心臟迷走神經傳人纖維傳人脊髓的心血管控制中心［1］，使自主神經的張力突然增強，導致內臟肌肉內大量小血管強烈反射性擴張，引起血壓急劇下降，心率迅速減慢，從而引起介入術后SPS，嚴重時可產生神經源性休克。另外術中出汗、血液丟失等可造成血容量不足，促使低血壓狀態的發生。故術后當積極補充液體，增加有效循環血容量，以預防SPS的發生。而當SPS發生時，及時靜脈推注阿托品抑制迷走反射，必要時加用多巴胺升壓，并可適當加強補液支持。

SPS發生時，患者面色蒼白、出冷汗、惡心嘔嘔、脈緩弱等，當屬中醫“陽氣暴脫”癥，治療上當需“益氣回陽，救逆固脫”，參附注射液是“救逆回陽固脫”之重要藥物，具有大補元氣、回陽救厥之功效。臨床上常用于陽氣暴脫、手足厥冷、冷汗淋漓、脈微欲絕等癥。參附注射液是根據《婦人良方》中參附湯 (人參、附子、生姜、大棗)，取紅參、附片組方而成。人參可以大補元氣，能回陽氣于垂絕;附子可回陽救逆，益氣固脫［2］。本病例觀察到參附針急救處理SPS取得了良好的治療效果。王磊等［3］觀察160例參附注射液預防經皮冠狀動脈內介入治療后SPS的作用。研究發現參附注射液通過穩定患者心率、血壓，顯著減少PCI術后SPS的發生。參附注射液其主要有效成分為人參皂苷及烏頭堿，具有益氣回陽救脫的作用。人參皂苷具有與糖皮質激素類似的抗休克作用，可抑制休克時血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素含量的持續性增高，從而起到升壓作用［4］。烏頭堿是β－受體激動劑，與異丙腎上腺素作用相似，能增加竇房結自律性，改善竇房結傳導，加速房室交界區傳導，能明顯增加心肌細胞搏動頻率和幅度及增強心肌收縮力，從而導致心臟收縮功能明顯增加，而改善血壓。參附注射液在急救SPS的治療中能起到良好的效果，因目前尚無較多的病例報道，仍需進一步研究觀察。

1 Montebugnoli L，Monmnari G.Vasovagal syncope in the heart transplant patients during dental surgery［J］.Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod，1999，87(6):666－669.

2 國家中醫藥管理局.中華本草［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1998:484.

3 王磊，張敏州，程康林.參附注射液預防拔管綜合征的臨床研究［J］.中醫藥通報，2004，3(5):34－36.

4 Polonen P，Hippllainen M，Takala R，et al.Relationship between intra－and postopevative oxygen transport and prolonged intensive care after cardiac surgery:8 prospective study ［J］.Acta Anatsthesiol Seand，1997，41(7):810－817.