神經梅毒的臨床特征與診斷分析典型病例二例

潘曉帆，周其達，鄒錫良，華 鍵，查蕾蕾，韓 楊，朱曉華

梅毒是我國目前主要的性傳播疾病之一，近年來發病率有升高的趨勢，其中較少見的神經梅毒患者亦有增多趨勢。神經梅毒的臨床表現復雜多樣，極易誤診、漏診，如不及時診治更可能導致嚴重的后果?，F將2011年3月—2012年3月在我院確診為神經梅毒的2例典型病例的臨床特征報道如下。

1 病例簡介

病例1:患者，男，47歲，電廠工人，因“反應遲鈍，答非所問1個月余”入院。患者1個多月前無明顯誘因出現反應遲鈍，計算力及記憶力下降，講話胡言亂語，答非所問。發病以來，無意識障礙，無肢體抽搐，無發熱，家屬訴其有冶游史。神經系統查體見近記憶力及計算力下降，余無異常陽性體征。簡易智力狀態檢查 (MMSE)10分。查血尿便常規、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、甲狀腺功能、腫瘤五項、血清葉酸、維生素B12均正常，乙肝表面抗原抗體和丙肝表面抗原、HIV抗體均陰性。血清快速血漿反應素環狀卡片試驗 (RPR)和螺旋體血球凝結試驗 (TPHA)陽性，血清RPR滴度1∶16。X線胸片、心電圖正常，腦電圖未見明顯異常。顱腦MRI示:雙側大腦多發腔隙性腦梗死，腦萎縮。腰穿腦脊液壓力115mmH2O，無色透明，潘氏反應 (+)，細胞計數2×106/L，蛋白0.83g/L，氯化物120.6mmol/L，糖3.21mmol/L。腦脊液未找到抗酸桿菌、隱球菌及異常細胞，腦脊液RPR、TPHA陽性，診斷為神經梅毒，麻痹性癡呆。臨床給予大劑量青霉素靜脈滴注，并予潑尼松預防赫氏反應，治療10d后患者記憶力、計算力及精神狀態均有所好轉，MMSE評分17分?；颊咭蟪鲈?，囑其門診每周靜脈注射芐星青霉素，共3周，復查RPR滴度，目前患者失隨訪。

病例2:患者，男，45歲，自由職業，因“突發右側肢體活動障礙伴失語3h余”入院。患者于發病當天早晨在穿衣服時，突發右側肢體無力，穿衣困難，并跌倒在地，不會講話，但能部分聽懂他人言語，被旁人發現后送至我院。發病以來，無肢體抽搐、意識障礙，家屬訴既往無高血壓、糖尿病、心臟病史，無輸血史，冶游史不詳。神經系統查體見雙眼球向左側凝視，不全性混合性失語，右側上下肢肌力0級，左側肢體肌力5級，右側肢體肌張力增高，右側腱反射亢進，右側病理征陽性。入院時查顱腦CT示:左側大腦中動脈區略低密度影，腦回輕度腫脹。心電圖示:竇性節律，不全性右束支傳導阻滯，X線胸片正常，隨機血糖5.4mmol/L。初步診斷:腦梗死 (左側大腦中動脈區)。入院后第2天復查顱腦CT示:左側額顳頂葉大片腦梗死，給予抗血小板、活血化瘀、減輕腦水腫、改善腦代謝等治療后患者病情趨于穩定。入院后查顱頸血管彩超及心臟彩超未見明顯異常。血尿便常規、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、腫瘤五項均正常。乙肝核心抗體、乙肝e抗體、抗原均陽性，HIV抗體陽性，血清RPR、TPHA陽性，血清RPR滴度1∶64。遂于入院第10d患者病情平穩后給予腰穿檢查，腰穿腦脊液壓力130mmH2O，無色透明，潘氏反應 (+)，細胞計數2×106/L，蛋白1.70g/L，氯化物118.2mmol/L，糖2.40mmol/L，未找到抗酸桿菌及隱球菌，腦脊液RPR、TPHA陽性。市疾控中心復測血清HIV抗體陽性，即修正診斷為:神經梅毒 (腦膜血管梅毒)，獲得性免疫缺陷綜合癥，慢性乙型肝炎，請傳染病院會診后轉入該院進一步治療。

2 討論

2.1 臨床特征 神經梅毒是由蒼白密螺旋體 (梅毒螺旋體)感染大腦、腦膜或脊髓引起的幾種不同癥候群所構成。神經梅毒為全身性梅毒的一部分，梅毒螺旋體侵入機體后，潛伏3～18個月逐步侵入中樞神經系統［1］。按其發病過程和臨床表現，可分為:(1)無癥狀性神經梅毒;(2)腦間質型梅毒 (腦膜血管型梅毒);(3)腦實質型梅毒 (麻痹性癡呆和脊髓癆)。

2.1.1 間質型神經梅毒的基本病理改變是腦 (脊髓)膜的炎癥和小動脈的血管內膜炎，主要是腦 (脊髓)膜的淋巴細胞和漿細胞浸潤，以及小血管周圍炎性細胞浸潤。臨床病理顯示腦膜動脈血管病變，主要是淋巴細胞和漿細胞浸潤滋養血管和外膜，最終累及中、大動脈的血管中層。滋養血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生使血管管腔逐漸狹窄，最終引起血栓形成。臨床上可以表現為卒中樣起病，出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或失語等，以大腦中動脈受累為主，尤其是內囊區的豆紋動脈、Huebner動脈受累為多見［2］，病例2患者臨床表現為大腦中動脈區腦梗死，屬于間質型神經梅毒，梅毒性血管炎為其腦梗死的病因。病例2患者同時伴有人類免疫缺陷病毒 (HIV)感染，有研究表明，HIV陽性與非感染人群相比，更易發生神經梅毒，因為免疫缺陷降低對接觸梅毒的抵抗力，使該病更具有攻擊力，更頻繁迅速地進展為神經梅毒，治療不敏感者更易復發，因此對于HIV感染者，是否需要加強治療仍在進一步研究中［3］。

2.1.2 梅毒螺旋體直接侵襲神經組織并破壞組織結構，導致腦實質的神經梅毒發生，神經病理研究發現大腦廣泛萎縮變性和神經細胞喪失，可伴發腦膜血管梅毒，臨床主要有2種類型:麻痹性癡呆和脊髓癆。其中麻痹性癡呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導致腦膜腦炎的結果，影像可見軟腦膜增厚、大腦皮質腦回萎縮、腦室增大等表現，臨床常見遺忘、記憶力下降、計算力等認知能力減退，隨著病情迅速進展，數月內呈現嚴重癡呆，如果該病不經治療，常在3～5年內致死。青霉素是一種有效的治療，但最終臨床治療結果還是依賴于開始治療時神經病變的自然狀態和病變范圍，大部分患者經驅梅治療后智能可明顯好轉。病例1為麻痹性癡呆，主要表現為智能受損，如記憶力、計算力下降，顱腦MRI顯示為皮質腦萎縮，經驅梅治療后智能明顯改善，表明麻痹性癡呆的早期診斷、早期治療對預后很重要。

2.2 實驗室檢查 梅毒螺旋體浸潤腦膜可產生慢性腦膜炎的特征性腦脊液異常改變，表現為輕度腦脊液淋巴細胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。急性梅毒性腦膜炎時，有時可在腦脊液沉渣中用免疫熒光抗體法于顯微鏡下檢出螺旋體［4］。因為神經梅毒患者的腦脊液中螺旋體數量極少，分離出梅毒螺旋體極為困難，因此梅毒血清學檢查 (STS)和腦脊液性病研究實驗 (VDRL)成為診斷神經梅毒的標準方法。其中腦脊液VDRL試驗具有高度特異性，在腦脊液中極少有假陽性，因此腦脊液VDRL檢查陽性可做出神經梅毒診斷。熒光致密螺旋體抗體試驗 (FTA－ABS)是一種更具特異性的梅毒螺旋體抗體試驗，目前認為腦脊液FTA－ABS檢查靈敏度和特異性較高，但其缺陷在于它僅是定性試驗，無法了解滴度，因此不能用于治療的隨訪。

2.3 影像學檢查 神經梅毒的CT或MRI表現無特異性。腦膜血管梅毒MRI可見腦部多發的缺血灶、梗死灶，少數表現為腦炎樣改變［5］。腦膜梅毒MRI增強可見大腦鐮、小腦幕的腦膜強化［6］。樹膠腫型神經梅毒可表現為顱內占位病灶，增強可呈環形強化［7］，臨床上容易與腦腫瘤相混淆。麻痹性癡呆MRI檢查主要表現為額顳葉、海馬、胼胝體萎縮，雙側海馬區T2信號增高，雙側豆狀核對稱性T2信號減低等影像學特點［8］。

2.4 臨床診斷與治療 神經梅毒的診斷需要滿足3個標準，即相應的臨床病史、特征性腦脊液異常和梅毒免疫學檢查陽性，同時必須排除其他引起同樣神經功能缺失和腦脊液異常的神經系統疾病［4］。神經梅毒早期容易誤診，因此對有冶游史的男性中青年患者，如果出現不明原因的卒中、腦膜炎、多顱神經麻痹、人格改變、認知功能減退等臨床表現，影像學表現為與年齡不符的腦萎縮、多發性腦梗死、腦積水或軟腦膜增強，就需進一步查血及腦脊液的梅毒免疫學檢查以明確是否為神經梅毒。神經梅毒診斷一旦成立，應立即進行抗生素治療。目前推薦靜脈滴注水溶性青霉素G，每日1200～2400萬U，持續使用14d，或每日肌肉注射水溶性青霉素G 240萬U，連續治療14d，同時每日口服丙磺舒2g［9］。對于青霉素過敏者可使用頭孢曲松1～2g/d，連續靜脈滴注14d。臨床上梅毒治療中可出現赫氏反應，常出現在首劑青霉素治療后的2h內，故可在首次使用青霉素治療的同時加用潑尼松以預防赫氏反應［10］。

綜上所述，神經梅毒的臨床表現復雜多樣，臨床上應提高對本病的認識，爭取早期診斷、早期治療，降低患者的致殘率。

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5 周暢，鄧德茂，張晨，等.神經梅毒26例磁共振成像表現 ［J］.中華神經科雜志，2008，41(2):93－96.

6 張麗芳，楊曉蘇，王小宜，等.神經梅毒的磁共振成像表現 ［J］.中華神經醫學雜志，2008，7(2):184－186.

7 文明，繆體宗，鄭履平，等.樹膠腫型神經梅毒的影像學表現(附三例報告) ［J］.中華放射學雜志，2003，37(2):117－119.

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9 Centers for Disease Control and Prevention，Workowski KA，Berman SM.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2006 ［J］.MMWR Recomm Rep，2006，55(11):1 －94.

10 周婷，王傳根.神經梅毒2例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10(4):50－51.