30例腹部手術后早期腸梗阻的診斷與治療

孫俊峰

(大同煤礦集團第二醫院，山西大同 037031)

腹部手術后早期腸梗阻是腹部手術后常見的并發癥，是指在腹部手術后早期，通常是2周內發生的腸梗阻，約占術后腸梗阻的25%［1］。該病的發病機制較為復雜，主要由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥引起腸壁的水腫和滲出而引起的［2］。其診斷和治療與普通的腸梗阻不同，具有一定的特殊性。若對其認識不足，處理不當，則可能引發腸瘺、短腸綜合征和敗血癥等嚴重并發癥。本文回顧分析了大同煤礦集團第二醫院2004年3月至2011年3月收治的30例腹部手術后早期腸梗阻患者臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2004年3月至2011年3月腹部手術后并早期腸梗阻的30例患者作為研究對象，均為男性，年齡25～50歲，平均(43.5±6.2)歲。30例腸梗阻患者均為行開腹手術后的并發癥。其中，外傷性腸破裂15例，占50%;外傷脾破裂6例，占20%;外傷性肝破裂6例，占20%;急性膽囊炎、膽囊結石3例，占10%。

1.2 臨床表現

腹部手術后早期腸梗阻的臨床表現與其他類型的腸梗阻的臨床表現基本相同。患者主要表現為腹脹、排氣、肛門停止排便、惡心、嘔吐等癥狀。本資料30例腸梗阻患者中，以腹脹、排氣、肛門停止排便為主要癥狀者21例，以惡心、嘔吐為主要癥狀者9例，嘔吐物中含有膽汁。體格檢查，腹部有固定壓痛點者8例，腹部有壓痛性包塊者9例，腹部呈滿腹膨隆狀、無蠕動波或腸型伴輕度壓痛者13例。

1.3 影像學檢查

腹部X線影像學檢查顯示，24例患者腹部有多個大小不等、呈階梯樣排列的液氣平面;腹部CT檢查顯示，3例患者腸管外周有模糊的脂肪層，可見絮狀滲出物，提示腸梗阻;進行腹部彩超檢查顯示，3例患者腹腔有少量積液。CT檢查對于排除機械性腸梗阻有重要意義。

1.4 治療方法

確診為腹部手術引起的早期腸梗阻后，采用保守治療方法。禁飲食，持續胃腸減壓，給予蛋白、脂肪乳、氨基酸及復合維生素等腸外營養支持，減少對患者胃腸道的刺激，并維持水、電解質和酸堿平衡。靜脈推注5 mg地塞米松，4次/d，1周后停藥;同時給予奧曲肽等生長抑素治療，根據患者病情嚴重程度選擇性使用抗生素治療。治療期間密切關注患者的病情和臨床表現，對于病情惡化、有腹膜炎和腸壞死跡象時及時進行手術。

1.5 治療結果

本組30例腹部手術后早期腸梗阻患者，均采用保守方法進行治療。所有患者均治愈，治愈率為100%。平均治療時間為(6.3±1.4)d。對患者進行1個月的隨訪，均無復發。

2 討論

腹部手術后早期腸梗阻是指術后30 d內腸蠕動恢復后再次出現腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學存在腸梗阻證據的一類腸梗阻。多發生于手術時間長、操作范圍廣、污染重、出血多、腹部創傷嚴重的腹部手術后［3］。

有文獻報道，腸梗阻多發生在術后1個月之內，腹脹多為對稱性［3］。患者具有腸梗阻的癥狀、體征，以腹脹為主要臨床表現，患者較少出現腸絞痛，無腸型或蠕動波［4］。與機械性或麻痹性腸梗阻相比，腹部手術后早期腸梗阻的癥狀較輕［5］。觸診有柔韌感，患者沒有明顯腹膜炎的體征，觸及不到腸襻或包塊［6］。

術后早期腸梗阻的發病原因目前尚不清楚，但可能與以下因素有關:a)患者術后腹膜滲出較多，發生腹膜后感染或血腫;b)術后早期發生腸粘連;c)術后患者正常的體液、神經調節被破壞，激活交感神經和腸道肌層的炎癥反應［7］。

腹部手術后早期腸梗阻容易誤診，需要與其他類型的腸梗阻以及術后腸麻痹進行鑒別診斷。重點檢查和對比患者腹痛、惡心嘔吐的嚴重程度，停止排便的時間以及腸鳴音改變情況等。一般患者腸麻痹的時間超過4 d，有陣發性加重的腹痛，持續增多的胃管流量，結合CT、X線片和MRI等影像學檢查資料進行確診。

術后腸梗阻多采用保守治療，如對患者進行胃腸減壓、增加腸外營養以補充蛋白、糾正電解質紊亂，進行胃復安、奧曲肽等藥物治療。早期應用奧曲肽能夠減少患者胃腸道的分泌，減輕梗阻近端腸腔內消化液的淤積，從而使腸腔擴張程度降低，利于腸壁水腫的消退。有研究指出，在腸外營養的基礎上應用奧曲肽治療腸梗阻，能夠減少90%分泌的消化液［7］。本資料對30例腹部手術后早期腸梗阻患者均采用保守治療，治愈率100%，且隨訪1個月后無復發病例。

臨床需要掌握腹部手術后早期腸梗阻的手術指征，以便及時采取手術治療，防止病情惡化和并發癥的發生。有文獻報道［7］，臨床出現以下情況時可以進行手術治療:a)保守治療后患者病情沒有改善或繼續加重，CT或B超等影像學檢查發現胰外浸潤范圍不斷增大。b)患者病情進展迅速，腹膜刺激癥和腹脹明顯，生命體征不穩定，通常在24 h時引起多臟器功能的下降。c)患者并發膽結石梗阻，需要進行手術。d)若患者體溫持續在38.5℃以上，胰腺壞死組織有氣泡，對腹腔內液體進行細菌培養結果陽性，則認為患者有胰腺壞死后繼發感染，需要進行手術。本研究中沒有符合手術指征的患者。

筆者認為術后早期腸梗阻患者的治療需要注意以下幾點:首先應對患者進行胃腸減壓，其次應補液以糾正水、電解質和酸堿平衡失調和低蛋白血癥。再次，對患者進行藥物治療，如應用糖皮質激素、胃腸動力藥、生長抑素和抗生素等。多數術后早期腸梗阻患者經過積極的治療梗阻癥狀能夠得到有效的緩解。但也有部分患者病情惡化，出現手術指征，需要進行手術治療。

總之，臨床應根據患者的癥狀、體征和影像學檢查結果對早期腸梗阻患者進行早期診斷和鑒別診斷，確診后進行積極的保守治療能夠顯著改善患者的癥狀，治愈率高。有癥狀惡化的情況時，應早期及時進行手術治療。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2004.

［2］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):38-39.

［3］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2009.

［4］邊明星，崔海潮，羅 明，等.腹部手術后早期炎性腸梗阻的診治［J］.黑龍江醫學，2010，34(3):199-200.

［5］龔劍峰，朱維銘，李 寧，等.激素和營養支持聯合治療術后早期炎性腸梗阻［J］.中華普通外科雜志，2005，20(4):2571.

［6］龔 偉，徐美東，姚禮慶.腹部術后早期炎性腸梗阻的處理［J］.中國臨床醫學，2008，15(6):824-825.

［7］李 寧.重視腹部手術后腸梗阻的非手術治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28(9):689-691.