某中心醫院四個月不合理處方分析

張云生

(中鐵十七局中心醫院，山西太原 030032)

不合理用藥既影響藥物療效又使其不良反應增加，甚至可危及患者生命安全。為提高合理用藥水平，保證藥物使用安全、有效、經濟，現就中鐵十七局中心醫院2011年1～4月份處方進行整理分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。現分析總結如下。

1 資料與方法

對2011年度1～4月份39 747張門診處方進行點評、分析。以《處方管理辦法》以及《藥品管理法》為依據，共發現不合理處方644張。

2 結果與分析

不合理處方主要存在以下幾方面的問題。

2.1 處方書寫不規范

2.1.1 有錯別字或書寫不規范 醫生忙于接待病人，忽略了處方書寫的質量，造成書寫不規范、缺項、書寫錯誤等。如有的醫生為省事隨意簡化漢字，把“瓶”寫成“并”，把“膠囊”寫成“膠束”等。處方管理規定中要求一律書寫通用名，但有些醫生依然書寫商品名，如將“琥乙紅霉素片”寫成“利君沙”。書寫不規范，容易使藥師在調劑時發生差錯，也容易使患者錯誤用藥。

2.1.2 用法、用量不明確 外用藥品用法只寫“外用”、“涂患處”，未寫明具體用藥部位、用量及用藥次數;眼藥水只寫“適量”未注明如何使用，藥品濃度、數量單位、規格不正確或未注明，前后單位不一致，如利多卡因注射液20 mL(未注明濃度2%);阿莫西林膠囊0.25 mg×24片(膠囊對應的單位應為粒)、阿奇霉素片0.25 mg(應為0.25 g)，維生素 B12注射液0.25 mg(應為0.25 μg)等。書寫不明確，很容易釀成事故。

2.1.3 未注明注意事項 如有些藥物需要皮試，但未注明“皮試”或“皮試(陰性)”。

2.1.4 缺項處方，處方書寫中未寫劑型 同種藥物有不同劑型，如“呋塞米”有片劑和注射劑，有的處方只寫“呋塞米”，沒寫“片”或“注射液”;未寫劑量:同種藥物有不同劑量，如“羧甲司坦片”，有0.25 g和0.1 g兩種;未寫數量和單位:如注射用青霉素160萬u×18，18后面沒有寫支;書寫用法用量錯誤或缺項:如“螺內酯片”20 mg×10片，用法:20 mg1次/日，未注明服用方法。有些藥物對胃腸道有刺激作用，比如甾體類抗炎藥，長期服用易造成胃潰瘍或穿孔，需飯后服用;而有些需要飯前，例如胃黏膜保護劑和H2受體、質子泵阻滯劑等。藥品濃度、數量單位、規格均應正確書寫，藥師才能正確調劑，患者正確用藥，否則容易發生差錯。對于缺項處方，一律退回。

2.2 用藥不合理

2.2.1 濫用抗生素 外科手術前后經常使用抗生素預防感染，如術前在患者未出現感染時就常規連續使用數天，抗生素不僅造成經濟上的浪費，而且濫用抗生素還有可能使細菌對此類抗生素的耐藥性增加。正確的給藥方法是:在患者接受手術前0.5～2 h內給藥(最好是術前半小時)［1］。濫用抗生素很容易使耐藥菌株增加，使藥物抗菌效果減弱。隨著人們對此認識的不斷增加，尤其是隨著衛生部政策的出臺，抗生素的使用會越來越合理。

2.2.2 選藥不當 如患者，男，40歲，診斷為手癬，真菌感染。處方:皮炎平軟膏20 g×1支，適量，2次/日，涂雙手患處。分析:皮炎平為激素類外用藥，它對真菌感染并無效用，此處方不能起到應有的治療作用，反而會延誤治療，加重真菌感染，應該選用合適的抗真菌感染藥物。患者，男，71歲，診斷為肺癌。胸水測定白細胞111/L，其中性粒細胞占81.3%，淋巴細胞占18.7%。咳嗽，咳痰，呼吸音粗。處方:先鋒必2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每12 h 1次，靜脈滴注。先鋒必主要由膽汁和尿路排泄，此患者肝功能異常，而選用此藥作為抗感染治療會加重患者肝臟負擔，應減量使用、慎用或者改用其他藥物［2］。

2.2.3 配伍不當 如患者，男，80歲，診斷為胃潰瘍。處方:嗎丁啉10 mg，3次/日，口服。雷尼替丁150 mg，2次/日，口服，健胃愈瘍片1.5 g/次，3 次/日，口服。雷尼替丁是H2受體拮抗劑，為抗組胺類藥。嗎丁啉是外周多巴胺受體阻滯劑，為胃腸促動力藥，直接作用于胃腸壁增強胃蠕動，促進胃排空，目前臨床上應用較為廣泛。藥理學研究證實，H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的療效與劑量及該藥在胃內的停留時間密切相關，若與嗎丁啉合用，必然降低雷尼替丁在胃內的停留時間，從而影響H2受體拮抗劑的療效［3］。如果兩藥必須聯用，服用時間至少應間隔2 h，才能達到其應有的療效。患者，女，44歲，診斷為急性咽炎、咽痛、發熱。處方:琥乙紅霉素片0.25 g× 24 片，0.5 g/次，3 次/日，口服;頭孢氨芐膠囊0.125 g× 48 粒，0.5 g/次，3次/日，口服;復方草珊瑚含片，48片，2片/次，6次/日，含服。分析:琥乙紅霉素為大環內酯類藥物，屬快速抑菌劑，而頭孢類藥物對繁殖期的敏感菌有快速殺滅作用，由于琥乙紅霉素抑制細菌蛋白的合成，使細菌處于靜止狀態，不利于頭孢類破壞其細胞壁合成的作用，從而降低了頭孢氨芐殺菌效能，兩者合用為不合理用藥。患者，男，診斷為感冒，發熱，高血壓。處方:阿司匹林片0.3 g/次，3次/日，口服;巰甲丙脯酸片12.5 mg/次，3次/日，口服。巰甲丙脯酸片為競爭性血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管緊張素Ι不能轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，并抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。阿司匹林片為非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成，兩者合用可減弱巰甲丙脯酸的降壓作用。

2.2.4 超量處方 如患者，男，38歲，診斷為單純皰疹。處方:伐昔洛韋片0.15 g×42 片，0.6 g/次，2 次/日，口服。分析:本品為抗病毒藥物，是阿昔洛韋的前體藥物，可引起頭暈、惡心、白細胞下降，蛋白尿及尿素氮輕度升高，使用劑量過大阿昔洛韋容易在腎小管形成沉淀，從而損害泌尿系統。患者，男，24歲，診斷為胃潰瘍。處方:雷尼替丁膠囊0.15 g×30粒，0.15 g/次，口服，3次/日。分析:本品半衰期長，一次口服血藥濃度可維持12 h，不必3次給藥，且臨床使用上也沒有必要加大劑量，如果使用劑量過大，非但不能增加療效，還會出現不良反應，如惡心、皮疹、便秘、乏力、頭痛、頭暈等，甚至少數患者服藥后引起輕度肝功能損傷等癥狀。超量不僅增加了患者的經濟負擔更增加了身體負擔。目前醫院在培訓時增加了藥代動力學的內容。要求醫生了解各種常用藥物的體內吸收、分布、代謝、排泄等過程，從而進一步規范合理用藥，避免超量使用。但是，還有一點值得注意，有些醫生受經濟利益驅使，也會開大處方，超劑量用藥。加強醫德醫風教育很有必要。

3 應對措施

定期開展處方點評，把書寫不規范的處方統計匯總，在藥物與治療學委員會上通報，并寫入會議紀要下發到科室，以提醒醫師認真規范書寫。同時醫院把開具處方的質量作為提高醫療質量水平的一個重要指標，經常性地開展相關培訓和學習，反復對執業醫師進行專業技術培訓和教育，使執業醫師認識到處方的重要性，明確其法律效力。通過以上措施，使處方書寫不合理用藥得到了有效控制。但是，我們應該清醒的認識到，加強合理用藥是一個長期的過程，尤其當今醫藥市場比較混亂，要警惕醫生被經濟利益驅使，損害患者利益。

總之，藥師應努力提高自己的業務水平，提高對處方的審核能力，嚴格執行“四查十對”，對患者負責。同時將處方中存在的問題及時反饋給醫師，加強醫師與藥房之間的聯系，發現問題及時糾正，努力提高處方的質量。

［1］李振林.藥學(中藥學)從業人員培訓教材［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2008.

［2］稽汝運，張天祿.中國藥學會組編.藥學大辭典［M］.上海:上海科學技術出版社，2006.

［3］沈 剛.新編實用兒科藥物手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2005.