國外醫藥衛生體制理論溯源及模式分析

□文/齊 績

（河北師范大學公共管理學院 河北·石家莊）

醫改是一個世界性難題，迄今為止世界上沒有一種堪稱完美的醫藥衛生體制。其主要難點在于：涉及系統多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關系錯綜復雜；必須通過購買醫療服務才能實現保障功能，與養老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫療服務的環節，管理服務的難度和復雜程度明顯增加；供求關系難以測定，醫學技術的發展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛盾將更加突出。

（一）發達國家衛生體制建構理論溯源。在眾多經濟學理論中，福利經濟學、凱恩斯經濟學和自由經濟學三種理論對發達國家衛生體制建立產生的影響最大。

1、福利經濟學的價值取向。1920年英國著名經濟學家庇古出版了《福利經濟學》一書，被認為是福利經濟學理論產生的標志。福利經濟學理論提出了社會保障理論三點基本價值取向，即公平性、普遍性和福利性，對各國社會保障的建立與發展產生了深遠影響。1942年英國倫敦經濟學院院長貝弗里奇教授發表題為《社會保障及有關的服務》的報告，即著名的“貝弗里奇報告”，提出了社會保障的三個核心原則，即普遍性原則、政府統一管理原則和全面保障原則或公民需要原則，為現代社會保障理論的發展奠定了基礎，是社會保障理論發展史上的里程碑。福利主義、福利國家，伴隨著醫療服務和醫療保障體制的建立和發展，已經在人類社會發展中產生了巨大影響。今后福利主義思想還將對世界各國的醫療服務和醫療保障體制建設產生深遠影響。

2、凱恩斯經濟學的價值取向。1936年英國經濟學家凱恩斯發表《就業、利息和貨幣通論》，標志著凱恩斯經濟學理論的誕生。凱恩斯經濟學理論以需求管理為基礎建立了社會保障理論，塑造了西方國家的基本經濟體制，強調政府對市場的有效干預，提出把“均衡器”這樣一種價值觀念輸入包括醫療保障在內的社會保障體系，即社會保障是國家干預經濟的重要手段，也是調節經濟運行的“均衡器”或“穩定器”，它的意義是將市場自由原則與社會公平結合在一起。

3、自由經濟學的價值取向。按照新自由主義觀點，不僅企業要“私有化”、“市場化”，而且福利和包括醫療服務及醫療保障在內的社會保障也應“市場化”、“商業化”，各人所得福利的多少依據他的支付能力大小而定。這必然要導致不同社會階層之間社會保障待遇差距的擴大，加劇社會的不平等。而新自由主義經濟學家恰恰認為，這樣可以克服社會福利制度的弊端，可以刺激工人的勞動積極性和企業家投資的熱情，有利于經濟發展。他們因此批評“福利國家”制度所主張的“公平”。

（二）國際上典型的醫療衛生體制模式。一般而言，現在國際上醫療保障制度大致有三種基本類型，即以英國為代表的國家衛生服務類型、以德國為代表的社會醫療保險類型、以美國為代表的商業醫療保險類型。

1、社會健康保險模式（S H I）。以德國為代表，法國、日本、韓國等多數國家都采取這種保障方式，其基本理念是社會成員團結互助。德國法定醫療保險覆蓋了90%以上的人口，由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，同時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10%的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私人保險占8.4%，其余來自稅收和個人自付。以社會保險制度為基礎，政府極其重視區域衛生規劃，對醫院實行宏觀管理，根據醫學專科特點、社會服務需求和經濟結構的原則將醫院劃分為社區服務醫院、跨社區服務醫院、中心醫院和特級醫院四個層次。社會保險通過社會共濟方式化解經濟風險，能夠形成穩定的資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫療服務制約機制，成為多數國家的選擇。全世界建立了醫保制度的136個國家和地區中，有105個國家（地區）以社會醫療保險作為其主體的基本醫療保障制度。其不足是隨著醫療成本上漲，保費隨之持續上漲。

2、國家衛生服務模式（N H S）。以英國為代表，加拿大、澳大利亞等英聯邦國家主要采取這種保障方式，其基本理念是《貝弗里奇報告》所提出的福利國家理論。1948年英國頒布《國民醫療服務法》，建立了依靠公立醫院的全民醫療服務，將國家衛生服務制度作為醫療保障制度體系的主體制度，其費用占到全國衛生保健總費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫療衛生服務。在衛生保健的實施及管理方面強調國家中央集權控制衛生資源的分配，采取全科醫生制度，醫療服務與資金管理一體化，以社區保健作為衛生服務的重點。其優點是全面覆蓋，國民就醫的直接費用低廉；不足之處是效率較低，經費捉襟見肘，長期以來形成人員臃腫、資金不足、效率不高等“大鍋飯”式通病，患者就醫等待時間長，醫療服務質量不高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不選擇到私立醫院或國外就醫。為此，今年以來，英國政府提出國家醫療服務系統改革方案。加拿大的醫療衛生體制在英國模式基礎上又進行了改進，其建立時間比英國和美國稍晚。其核心是醫療保障制度，它是加拿大五大社會保障項目之一，具有以下特點：一是普遍性，保健計劃覆蓋100%的被保人口，保證人們有同等的醫療衛生服務和條件；二是全面性，保證醫院和醫生提供所有的必要醫療服務；三是可及性，以同等條件提供合理、通暢的途徑，以保證醫院和醫生的服務；四是方便性，當居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國外旅游，醫療保健均能覆蓋；五是公共管理，各省衛生保健計劃由一個公共的、省政府直屬的非盈利機構管理和實施。加拿大90%的醫院住院費用和醫療保險費用及75%的衛生總費用由稅收支付。其醫療衛生支出占國民總收入的10%，每人每年2，257美元，其中70%由政府支付。醫療衛生服務由私立醫院和診所提供。

3、商業健康保險模式（C H I）。以美國為代表，美國醫療保障制度是一個多元化的體系，基本上是按照自由主義經濟學理論，由市場來運行的，政府僅承擔有限責任。美國醫療保障制度由政府計劃和私人計劃兩部分組成。政府保障計劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業保險的方式為員工提供醫療保障。美國的醫療衛生制度因其具有全世界最先進最發達的醫療技術，病人享有選擇醫療服務機構的最大自由而號稱全世界“最好”；但同時又因其缺乏全國性統一的醫療衛生制度、醫療衛生高投入伴隨低產出而被普遍認為是全世界“最糟”。無論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例均為全世界最高。從上世紀初開始，多任美國總統都曾把醫療保障作為競選演講中的亮點，信誓旦旦要實現全民醫保，但除了羅斯福頒布了《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其他人都以失敗告終。2010年3月23日，美國總統奧巴馬簽署醫改法案，計劃今后10年投入9，400億美元，將3，200萬人納入醫保體系，將醫保覆蓋率從85%提高到95%，接近全民醫保，被稱為美國醫保“百年夢想成真”。美國社會各界對醫改法案褒貶不一，已有多個共和黨執政州宣布抵制，其前景尚待觀察，其成敗將對美國社會產生重大影響。這也提醒我們：醫療保障具有極強的剛性特征，既得利益群體一旦形成，想要改變十分困難。

可以看到，國際醫療保障制度顯著的特點和發展趨勢：一是立足國情確定基本醫療保障制度。迄今為止，沒有公認完美的醫保制度，每種制度都有其優點，也有其局限性。各國選擇醫療保障制度都是從國情出發，充分考慮各自經濟發展水平、醫療資源狀況、文化傳統和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別國經驗；二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用混合模式實現醫療保障的全面覆蓋，注重發揮社會各方面的積極作用；三是共同方向是覆蓋全體國民。醫療保障與經濟社會發展水平密不可分，基本都是從就業人群起步，隨著社會經濟發展，建立相應制度和政策，逐步實現全面覆蓋，并逐步對制度進行整合，形成主體制度和多層次保障體系；四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對醫療服務機構的支持，也考慮對個人參保的補助；五是制度模式基本穩定，醫療保障制度是一項基本社會政策，涉及公民對今后的預期，多數國家做到了制度相對穩定、方向明確，朝令夕改將使人民缺乏對制度的基本信任。

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