醫療倫理過失認定標準之案例研究

王番寧

(遼寧醫學院，遼寧 錦州 121002)

一、案件的基本情況

患者韓某，山東濟南人。2010年1月初，韓某因嘔吐不止、身體不適到濟南市某醫院就診，該醫院初步診斷為“早孕”。由于韓某已經育有子女，隨即要求醫院中止妊娠。就診第二天，醫院安排韓某做了刮宮手術。手術完成后，韓某出院。一個月后，韓某身體依舊不適，再次來到該醫院就診，然而，意外的診斷結果是“宮外孕”。韓某大吃一驚:一個月前剛剛做完“中止妊娠”的“刮宮手術”，現在怎么還會發生“宮外孕”?韓某立即找到實施刮宮手術的醫生了解情況，醫生的回答更讓她感到意外。醫生稱，韓某在一個月前做的是“診斷性刮宮手術”，必須在手術完成后拿到病理切片檢驗報告作進一步檢查，才能確診是不是宮外孕。但是，韓某做完手術后就出院了，沒有去拿化驗單，耽誤了進一步檢查，沒有及時查出宮外孕的癥狀。據韓某回憶，刮宮手術之后根本沒有醫務人員告訴她術后去拿化驗單。

由于初診沒有及時取回化驗單，并以化驗單為依據做進一步檢查，韓某出院后宮外孕癥狀急劇惡化。迫不得已，該醫院在復診時給韓某實施了輸卵管切除手術。此后，韓某多次與該醫院協商，未果。韓某以該醫院侵犯其知情權、生命健康權為由將該醫院告上法庭，要求該醫院賠償各項費用共計17萬元。

二、案件處理及其結果

法院受理該案后，委托了專門的醫療事故鑒定機構對醫院的醫療行為是否屬于醫療事故進行了鑒定。鑒定結論認為，醫院為韓某實施“診斷性刮宮手術”這一醫療行為并不構成醫療事故，而且在醫學上也不存在明顯的過錯。但是，合議庭對案件進行綜合分析后一致認為，盡管鑒定結論肯定了該醫院實施的“診斷性刮宮手術”在醫療行為的技術層面不存在過錯，但是，在實施“診斷性刮宮手術”后，醫院既沒有確定原告是否正常受孕，是否流產成功，而且也沒有提醒韓某取回化驗單，告知韓某有異常情況再及時來院就診，最終導致韓某對自己可能患有“宮外孕”認識不足。因此，該醫院沒有盡到告知義務，應當承擔法律責任。合議庭還認為，該醫師雖然不存在醫療技術過失，但沒有盡到告知義務，存在明顯的醫療倫理過失，嚴重侵犯了患者的知情權。最后，經人民法院調解，韓某和該醫院達成協議，醫院須一次性向患者韓某支付總額為10萬元的人身損害賠償金。

三、案件分析與討論

與患者知情權相對應的是醫療機構的告知義務。告知義務與知情權是醫患關系中的一個重要問題，具有很鮮明的生命倫理特點，同時也是一個法律上的疑難問題。患者知情權在我國醫事法律領域的諸多法律法規中都有所體現。醫療機構及其醫務人員的告知義務，在《侵權責任法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等法律、法規中都有明確的規定。但是，在違反知情權的法律責任方面，關注更多的是行政責任，而少有關于民事賠償責任的規定。［1］《侵權責任法》第55條第1款規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施，這是醫務人員在診療活動中應盡的一般義務。需要實施手術、特殊檢查或特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險和替代醫療方案等情況，并取得患者的書面同意。同時強調，醫務人員未盡到前款的告知義務，造成患者人身損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。《侵權責任法》實際上重申了《醫療機構管理條例》第32條和第11條的相關內容，對醫療機構及其醫務人員的告知義務進一步加以確認。［2］

從本案的案情來看，醫務人員不存在技術性過失，但存在明顯的倫理性過失。所謂倫理性過失是指醫療機構及其醫務人員從事醫療行為時，基于醫療職業規范和職業道德而產生的對患者告知、保密等義務。［3］又稱為倫理性“注意義務”或“忠實義務”。倫理性注意義務的出發點是醫師的職業道德和人文精神。眾所周知，已婚婦女的非意愿妊娠，一般通過刮宮達到終止妊娠的目的。因子宮內膜對卵巢激素有周期性的反應，通過診斷性刮宮也可以了解卵巢功能。因此，實施診斷性刮宮，可以了解患者有無排卵。“診斷性刮宮”作為一項特殊的醫學檢查，在本案中醫師并沒有向患者韓某說明“診斷性刮宮”的原因、目的及后果等，導致患者韓某認為“刮宮”就是“人工流產”。醫學是專業性很強的科學，有很多專業術語，專業人員有時也未必全面掌握，非業內人士更是很難知曉，醫務人員應該向患者說明其功能及利弊。本案醫師沒有履行必要的告知義務，導致患者進入認識誤區。與此同時，醫師也沒有提醒患者韓某取回化驗單，并告知“身體不適要及時就醫”，延誤了患者韓某的治療時機，造成其身心嚴重傷害。綜上所述，醫師的未告知與患者韓某的人身損害之間存在著因果關系，合議庭認定醫師屬于違反告知義務，侵害了患者韓某的知情權，應依法承擔醫療侵權責任。

四、醫師告知義務的標準

醫師告知義務起源于紐倫堡審判。近些年，醫師告知義務在醫療糾紛訴訟過程中逐步從一般注意義務中分化出來而成為特殊注意義務，即醫師在進行醫療行為時，有義務讓患者取得幫助其作出醫療決定所必需的足夠信息。對告知義務的判斷標準，理論界歸結起來有三種學說:其一，合理醫生標準說，又稱理性醫生說，是指以同樣客觀條件下臨床醫生所做說明的程度和范圍作為告知義務的判斷標準。合理醫生標準側重醫師利益保護，忽視患者權利保護。其二，合理患者標準說，又稱為理性患者說，是指以同樣狀況下一般患者作出決定時所需要的主要信息作為告知義務的判斷標準。合理患者標準說是法律推定的一般患者所需要的醫療信息，而忽視個體患者不同特點及需求，有利于醫務人員履行告知義務，但不能產生知情同意的法律效果。其三，具體患者標準說，是指以該患者本人進行決定時主觀視為重要的信息 (必須以現實醫療條件下該醫生應當能夠掌握的信息為前提)作為醫師告知義務的標準。具體患者標準說對醫師能力要求較高，現實中難以形成具體標準。具體患者標準說，一方面側重于患者利益的保護，要求醫方必須充分考慮患者的特殊性 (包括患者的病情及其相關的治療措施、患者的認知能力等)，向患者傳遞必要的醫學信息，促使其作出合理的決定，另一方面忽視了“現有醫療水平”。眾所周知，醫師告知的內容主要由醫學發展的現狀和醫師本身所掌握的醫學知識所決定。衡量醫師是否履行告知義務應適當考慮地區經濟發展差異、醫療機構資質、醫務人員資質等因素，而不應以患者需要為衡量標準。具體患者標準說過多地保護了患者的利益，明顯地加重了醫師的職業負擔，提高了醫師執業風險，不利于醫學科學的發展。

五、醫師告知義務認定標準的新思路

1.“必要─充分條件”新標準。其一，“必要”強調信息的關鍵性。醫療信息是一個抽象概念，因醫務人員記憶能力與表達方式的差異，醫療信息在傳遞過程中可能出現信息量的增加或減少，因而對患者的理解和判斷可能產生不同影響。眾所周知，疾病紛繁復雜，每個患者的體質特征又不盡相同，作為醫師很難準確與恰當地滿足各個不同患者知情權的實現。因此，醫師告知的信息應為“必要”信息——即該醫療信息與患者有利害關系，對患者權利、義務與責任發生實際影響，對患者利益及決定權具有重大關系。判斷醫師是否履行告知義務或是否存在告知過失，應考慮未告知的信息是否必要，而不能機械地認為只要沒有告知，就認定醫師告知義務過失存在。其二，“充分”強調醫療信息的深度和廣度。一般說來，告知義務應貫穿于整個醫療過程。治療前，告知信息包括患者有必要進行的醫學檢查項目及其可能存在的風險、針對檢查結果所作出的診斷、疾病治療的可能方案、不進行治療疾病可能的發展方向。治療中，告知信息是指治療的進展情況:如果是手術治療，包括可能采取的手術方案，每一種手術方案的利弊 (預期效果和風險系數)等;如果是藥物治療，包括使用該藥物的必要性及其可能帶來的毒副作用(昂貴藥物還要說明價格)等。轉診 (包括轉院和院內轉科)或出院時，必須告知患者或患者家屬轉診的原因和必要性，出院之后的注意事項尤其是禁忌事項。“必要—充分條件”既保證患者能夠獲得必要信息，便于其做出合理決定，又能促使醫師履行告知義務，實現患者與醫師兩者利益的最佳結合。

2.“溝通─信息對稱”新路徑。醫療信息交流是醫患溝通的主要內容之一，多數醫療糾紛的產生與醫患溝通不暢有關。［4］在醫療活動中，醫方就患者的病情、醫療措施和醫療風險等與患者進行有效溝通，是一種法定義務。醫師與患者所面對的共同敵人是疾病，共同的努力目標是戰勝疾病，因此，他們具有進行良好溝通的可能與基礎。建立這種信賴與合作關系，在很大程度上取決于有效的醫患溝通。［5］醫患之間的最大障礙不是信任危機，而是醫療信息的不對稱。溝通是實現醫療信息對稱的唯一途徑。其一，醫療機構及醫務人員應提高溝通意識。溝通是醫療行為的重要內容，貫穿醫療行為全過程。其二，醫務人員應積極提高溝通技能。溝通是一門藝術，包含社會學、心理學、語言學等多個學科知識。因此，良好的溝通能力不是人天生就具備的，它需要后天不斷地訓練才能具備。其三，醫患溝通的目標是醫療信息通俗化、通暢化，將生僻專業的術語通過醫務人員通俗易懂的語言予以解釋，使患者真正的理解和認可醫療行為的全過程。

醫患溝通是醫患情感的聯絡，更是醫療信息的傳遞。通過溝通化解患者疑慮，增強對醫務人員的信任和對醫療行為的理解，有助于良好的醫患關系的構建，這是醫療機構自身發展的客觀需要。總之，有效的醫患溝通有助于建立醫患之間的信賴關系，做好醫療糾紛的事前防范，把醫患矛盾消滅在萌芽狀態之中。◆

［1］趙西巨.我國侵權責任法知情同意條款評析［J］.中國衛生法制，2010，(3):47 ～49.

［2］單國軍.侵權責任法判例與賠償［M］.北京:中國法制出版社，2010.243 ～246.

［3］廖煥國.論醫療過錯的認定［J］.政治與法律，2010，(5):18～27.

［4］劉煒，徐宇杰.醫療糾紛的成因及防范［J］.中國醫院管理，2005，(11):47 ～48.

［5］孫紹邦.醫患溝通概論［M］.北京:人民衛生出版社，2006.6 ～10.