關節置換術后患者肺部感染的高危因素與干預措施

□ 林燕 LIN Yan 彭凌 PENG Ling 吳麗芬 WU Li-fen 余雪梅 YU Xue-mei

隨著關節手術技術的提高，人工關節置換術已成為一種重要的治療方法。人工關節置換術后感染由于造成關節的疼痛及活動受限，嚴重影響患者的生活質量，因而被稱為關節置換術后的災難性并發癥。目前隨著無菌術的發展，抗菌藥物的廣泛應用，手術切口的感染率明顯下降，但有些患者在術后出現了切口以外器官的感染，甚至死于感染并發癥。而且，這些感染又可引起手術切口的感染。因此，如何有效控制感染，降低致殘率，已成為一個重要問題。我科通過對關節外科2009年1月-2011年10月收治的453例關節置換術后患者進行院內肺部感染的回顧性調查，并將結果報道如下。

資料與方法

1.一般資料。2009年1月-2011年10月在我科行人工關節置換術的患者453例，其中全髖關節置換術192例，人工股骨頭置換術175例，全膝關節置換術81例，其他關節5例。其中男221例，女232例，年齡26-101歲，平均年齡78.2歲。

2.方法。對發生院內肺部感染的31例患者進行回顧性分析，醫院感染診斷均按照衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準》進行診斷[1]。

結果

1.病原菌檢測結果。31例人工關節置換患者院內肺部感染病原學檢查，共檢出病原菌84株。院內肺部感染的致病菌以革蘭氏陰性桿菌最常見，在革蘭氏陰性桿菌中，又以肺炎克雷白菌感染最多。其病原菌種類分布見表1。

表1 病原菌分布構成比（%）

2.院內肺部感染的相關因素 院內肺部感染與年齡、臥位、臥床時間、意識障礙、基礎疾病的關系，見表2。

表2 院內肺部感染率（%）與相關因素的關系

討論

1.原因分析

1.1 年齡與院內肺部感染的關系。本組年齡＞70歲患者的肺部感染率為10.69%，≤70歲的患者的肺部感染率為1.57%，＞70歲的患者明顯高于≤70歲的患者。隨著我國人口的老齡化，醫療保險的普及，老年患者人數的增多，人工關節置換術患者的平均年齡亦逐年增大。隨著年齡的增加，組織器官老化，生理功能有不同程度的降低，機體免疫功能下降，極易遭受病原菌的侵襲[2]。加上創傷、手術的打擊，引發肺部感染的發生。

1.2 臥位與院內肺部感染的關系。吳安華等[3]認為仰臥位是機械通氣患者死亡的獨立危險因素，床頭低和仰臥位時間長可以引起胃內容物反流和口咽部分泌物誤吸入氣道。同樣，人工關節置換術后患者長期平臥位也易引起胃內容物的反流及誤吸。

1.3 臥床時間與院內肺部感染的關系。榮鳳菊等[4]研究表明：老年患者骨折后，由于長期臥床不能翻身，活動減少，呼吸深度不夠，怕痛不敢咳嗽或咳嗽無力，排痰不暢，增加了呼吸道感染概率。本組資料顯示，術后臥床時間過長未能進行有效的呼吸功能鍛煉等也是引起肺部感染的原因之一。

1.4 意識障礙與院內肺部感染的關系。關節置換患者常因高齡、適應障礙、骨折手術的打擊、疼痛、睡眠障礙、電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血等發生反應性精神障礙。另外，老年癡呆史、肺栓塞等均能引起意識障礙。這些患者自理能力差，進食、飲水時易引起嗆咳、吸入性肺炎、甚至窒息，亦是院內肺部感染的高危人群。

1.5 合并基礎疾病與院內肺部感染的關系。高齡患者基礎疾病多，常伴有高血壓、糖尿病、腦血管病、關節炎以及呼吸系統等疾病。糖尿病患者由于有長期高血糖病史易并發各種感染，已成為醫院感染中的絕對高危人群[5]；腦血管病患者常伴有意識障礙，吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失；關節炎患者往往都有服用非甾體類抗炎藥物史，甚至有長期服用激素和免疫抑制藥物史。這些患者的術后感染風險都大大增加。

2.護理對策

2.1 加強長期臥床與老年人的護理。近年來，國內外對院內肺部感染的發生率越來越重視。對關節置換的患者，及時全面評估病情。在病情允許下，要提供適當的活動輔助用具，協助患者早期下床活動，并逐日增加活動量；對需長期臥床的患者，應鼓勵其床上活動，采取早期康復護理干預；要避免平臥位，采取頭高位，頭部抬高15°； 留置胃管的患者及進食后半小時內，要抬高床頭30°。

2.2 嚴格執行消毒隔離措施。我國醫務人員手衛生執行率較低，而且多在接觸患者后洗手，而忽略了接觸患者前的洗手。資料顯示，用液體皂洗手15秒，可將手上金黃色葡萄球菌減少77%，洗手2分鐘減少85%[3]。醫務人員在接觸每例患者之前以及每一次醫療護理操作前應嚴格洗手；認定所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，必須采取防護措施；要加強對吸氧裝置、超聲霧化裝置的消毒管理。

2.3 加強口腔與呼吸道管理。保持呼吸道通暢，每1-2小時為患者翻身、扣背，早期進行深呼吸及排痰訓練；病室應定時開窗通風，保持室內空氣新鮮；對有意識障礙、吞咽障礙的患者，及時留置胃管，避免嗆咳和誤吸；做好口腔護理，減少口咽部細菌定植[6]。

2.4 積極治療基礎疾病。采取相應預防、干預措施及控制危險因素是降低腦梗死DM患者發生醫院感染的關鍵[7]。加強糖尿病飲食宣教，嚴格控制血糖和血壓的增高及變化。積極治療各種基礎疾病，使機體處于良好的狀態。

1 張斌華，華強，李燕，等.糖尿病患者醫院感染危險因素及其臨床特點[J].中國感染控制雜志，2008,7(1):26-28

2 范顯美.高齡髖部骨折院內肺部感染危險因素的預防控制[J].中華醫院感染學雜志，2009,19(9):1055-1057

3 吳安華，李丹.重癥監護病房臨床與環境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫院感染學雜志，2008,18(7):909-912

4 榮鳳菊，宋香玲，劉曉紅，等.180例老年髖部骨折患者醫院感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2011,21(16):3377-3378

5 曾云祥，蔡文品，林高貴，等.958例糖尿病住院患者醫院感染的病原菌及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008,18(9):1331-1333

6 徐秀芝.神經外科危重患者醫院獲得性肺炎原因分析及護理對策[J].中華醫院感染學雜志，2011,21(13):2729-2730

7 馮玉，左壯，龔曉男.糖尿病患者感染病原菌結果監測結果分析[J].中華醫院感染學雜志，2010,20(14):2168-2170