應用六西格瑪方法提高科室間普通會診及時性的研究

□ 鄭建萍 ZHENG Jian-ping 徐忠飛 XU Zhong-fei 許玲嬌 XU Ling-jiao 毛建芬 MAO Jian-fen 鄭巧燕 ZHENG Qiao-yan 曹笑宵 CAO Xiao-xiao 潘昊 PAN Hao 毛衛華 MAO Wei-hua

我院是一家地區綜合性三級醫院，業務量大，疑難危重病人多，有時僅憑入住科室不能解決所有醫療問題，需要其他科室協助，也就是科室間普通會診，它是醫院醫療工作的重要環節，衡量醫院醫療質量的重要指標，保障醫療質量和醫療安全的重要手段。但在臨床實際工作中，普遍存在科室間會診不及時，曾有研究表明，某大型醫院科室間會診48小時完成率僅61.5%[1]。筆者醫院會診制度明確規定普通會診應在24小時內完成，本文收集了醫院2010年11月20日至12月15日共217人次普通科室間會診及時性，發現及時完成會診的只有126人次，普通科室間會診及時率只有58.06%，各科室醫務人員和病人對會診的及時性存在普遍的不滿。我們運用六西格瑪方法對提高科室間普通會診及時性進行探索和研究，取得了一定的效果，現報告如下：

項目內容與方法

根據六西格瑪的理論和研究方法，通過定義、測量、分析、改進、控制5個步驟，展開項目活動，分別找出流程的質量關鍵點，分析影響質量關鍵點的主要因素，制定解決問題和控制問題的措施。項目數據采用MiniTab統計軟件進行統計分析。

1.定義。根據項目涉及的主要范圍，我們成立項目小組，小組成員包括醫務處、心內科、內分泌科、呼吸科、信息中心等人員；根據醫院的會診工作制度我們定義科室間普通會診超過24小時為缺陷；項目目標是將普通科室間會診及時率提高到90%以上。

2.測量。根據目前的會診流程做出了當前的流程圖（見圖1）；通過項目組成員的頭腦風暴分析科室間普通會診不及時的原因并繪制因果圖（魚骨圖）（見圖2）。

圖1 科間普通會診流程圖

圖2 科間普通會診不及時因果分析圖

通過與8個臨床科室的醫護人員的訪談及項目組成員的討論，確定對魚骨圖中分析的可能對科室間會診及時性產生較大影響的因素設計數據采集表，包括是否點名會診，是否節假日，值班醫生是否有會診資格，當日病房是否有相關?？漆t生，當日會診病人是否大于5人等信息，連續收集我院2010年11月20日至12月15日共217人次普通科室間會診及時性，發現會診時間超過24小時的有91人次，普通科室間會診不及時率有41.94%，及時率僅58.06%。

3.分析

3.1 改進前流程能力分析：改進前Z值為1.7，有較大的改進空間。

3.2 確定主要因素。根據測量階段收集的數據采用MiniTab軟件分別對是否點名會診，是否節假日，值班醫生是否有會診資格，當日病房是否有相關?？漆t生，當日會診病人是否大于5人，科室是否有相應的會診制度等9個相關因素進行帕累托圖分析，發現是否節假日，值班醫生是否有會診資格，當日病房是否有相關?？漆t生，科室是否有相應的會診制度，會診超時有無監控，科室是否通知會診醫生等6個因素占到缺陷數的90%以上，因此作為重點改進內容，具體分析如下：（1）節假日時，很多科室由于醫生少，值班醫生一般兼門診，有會診時無法及時完成。（2）由于醫院建院時間不久，人員緊張，各科室會診一般由值班醫生完成，值班醫生如果沒有會診資格，沒有相應的制度規定由誰會診，導致會診不及時。（3）醫院有一部分病區由兩個或兩個以上?？平M成，由于人員的關系，各?？漆t生共同承擔病區值班，如果相關?？飘斎諞]有值班醫生，相應?？频臅\無人落實，導致會診不及時。（4）醫院會診制度對一些具體的問題沒有做出相應的規定，科室執行時無據可依，由每個醫生自覺完成會診任務，導致一些醫生對會診不重視；有些科室會診工作量大，如心內科等，醫生需要花很多時間完成會診，但會診不算工作量，醫生會診積極性下降，導致會診不及時。（5）醫院職能部門對會診超時實時監控有難度，沒有具體的監控措施，沒有獎罰規定，會診超時無人監控，導致會診不及時。（6）各科室會診單放置不規范，沒有固定放置位置，接收會診單后隨意放置，又未及時通知醫生，造成會診單丟失，導致會診不及時。

4.改進

4.1 針對以上分析情況，起草試行《臺州市中心醫院院內會診實施細則》，細則明確規定了院內會診的定義、會診的分類，邀請醫生、會診醫生資格、會診的操作流程、會診的義務和責任、會診報酬、獎罰規定等，規范了全院醫生的會診行為，提高了會診制度的可操作性。

4.2 落實各種監控措施，實施對會診超時的監控。（1）設計使用“院內會診憑證”，會診醫生完成會診后由邀請科室簽字確認，會診超時科室及時上報醫務處。（2）落實提醒職責。由住院總醫師負責會診提醒工作；節假日醫生兼門診時，如有會診，由主班護士通知醫生；接收會診單的護士負責通知會診醫生；住院醫生值班時接到會診單，主動通知本組上級醫生，并提醒上級醫生及時完成會診。（3）醫務處定期不定期檢查會診細則落實情況。會診細則開始實施時，每半個月由專人檢查各科室會診是否超時，兩個月后每月檢查一次，并在院周會中通報檢查情況。

4.3 會診單固定位置放置，避免遺失造成會診超時。由項目組統一制作會診單標簽，一式二份發放到每個科室；項目組聯系后勤處為每個科室打好掛板夾的釘子；由科室護士長領用統一的板夾，作為會診單專用板夾。

4.4 改進后流程如下：

圖3 改進后科室間會診流程

表1 3W1H控制計劃

結果

收集了 2011年3月30日至2011年4月18日期間全院各科室主班登記的科室間普通會診病人77人次，其中會診超時6人次，會診及時率由58.06%提高到92.21%，Z值從1.70升到2.92；改進前后統計分析結果顯示P值小于0.01，差異有統計學意義。見表2。

表2 改進前后會診及時性比較

討論

院內科室間會診管理是醫療質量的重要組成部分，主要包括及時性和有效性，根據我們前期分析，發現及時性問題比較突出，因此本文通過應用六西格瑪的方法提高科室間普通會診的及時性。通過研究，會診及時率由58.06%提高到92.21%，病人滿意度提高，取得了明顯效果，體現了六西格瑪具有卓越的管理效益[2]，具體表現在以下幾方面。

1.六西格瑪是一種過程管理方法。六西格瑪從流程的開始就對質量進行控制，是一種過程質量管理方法[3]。科室間會診不及時是現行科室間會診管理存在的主要問題之一[4]。本課題從醫院的實際出發，從會診的流程入手，通過層層分析，除了一些共性的原因外，尋找到本院一些會診不及時的個性原因，并針對原因采取了針對性的改進措施，通過對會診過程的質量控制，實現會診不及時率的明顯下降。

2.六西格瑪體現數據說話。以往我們在處理管理的問題時，往往采取感性認識的方法，想當然的以為，普通科室間會診不及時，認為是會診醫生工作消極怠慢所致，于是采取批評命令的方式，但通過數據分析，我們發現事情并非如此；以往評價改進效果，也只是看一下百分比是否下降，而現在，我們需要精確的統計學分析評價效果。

3.六西格瑪關注顧客的聲音。會診不及時不但讓外部顧客－病人對醫院工作產生不滿，還引發內部顧客-醫務人員對會診工作產生抱怨情緒，造成科室之間、醫生之間不必要的誤解。本課題正是關注了顧客的需求，得到了醫院領導的高度重視及全院醫務人員的積極配合，順利完成了數據采集和改進措施的落實，達到了預期的目標。

普通科室間會診流程通過六西格瑪法改進后，并不表示改進工作就此結束，目前有一種趨勢就是科室間會診的電子化、信息化管理，有望進一步提高會診及時性，六西格瑪本身就是一個持續改進的過程，還需要繼續努力，持續變革。因此，下階段將應用六西格瑪進一步做信息化方面的改進。相信若能更好地把六西格瑪方法融入到醫院醫療管理中，成為醫院文化的一部分，這種先進的管理方法將會有更大的發展空間，獲得更大的收益。

1 聞大翔，陸琳，甘寧，等.基于六西格瑪方法對優化院內科室間會診的研究[J]．中國醫院，2009,13(9):8-11

2 Koning H D，Verver J P S，Heuvel J V D，et al.Lean Six Sigma in healthcare[J].Journal of Healthcare Quality，2006,2(28):4-11

3 盧愛金，徐冰，陳海嘯，等.應用六西格瑪管理減少護理缺陷的做法[J].中國農村衛生事業管理，2006,26(1):42-43

4 李大江，鐘彥，文強，等．院內科室間會診管理的探索與實踐[J]．中國醫院管理，2010,30(10):42-43