虹膜固定型人工晶體與后房型人工晶體雙襻縫線固定術治療無后囊無晶體眼臨床對比觀察

梁永強 姜雙東 周麗萍

隨著我國工農業生產、交通和經濟的發展，工傷、交通意外等引起的外傷性白內障不斷增加。外傷性白內障約占眼外傷的36%～52.9%，在外傷致盲原因中占有重要的地位［1］。外傷性白內障摘除后的無晶狀體眼存在很多的光學缺陷，視力非常弱，需要進行矯正，后房型人工晶體雙襻縫線固定術就不失為一種補救措施，但由于該術式操作復雜、難度大，且固定線可能自行降解，導致晶狀體脫落并引發更嚴重的并發癥。為此，本文旨在對比觀察虹膜固定型人工晶體與后房型人工晶體雙襻縫線固定術治療無后囊無晶體眼的安全性、有效性，以更好地解決嚴重眼外傷導致無后囊無晶狀體眼的矯正難題。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月～2011年1月本院105例(110眼)外傷性白內障摘除術后無后囊膜支持的無晶狀體患者。其中，男62例(67眼)，女43例(43眼)，平均年齡(53.2±6.0)歲。隨機分為兩組，一組55眼行虹膜固定型人工晶體植入術(虹膜固定組)，使用Artisan虹膜固定型人工晶狀體，總直徑8.5 mm，中央光學區直徑為5 mm，A常數115.0;另一組55眼行后房型人工晶狀體雙襻縫線固定術(后房型人工晶狀體組)。

入選標準:眼壓≤21 mm Hg，角膜內皮細胞數≥2000/mm2，前房深度≥2.8 mm;所有患者均排除視網膜脫離、虹膜缺損等眼部疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 常規行視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓測量等眼科檢查，記錄患者前房深度、角膜內皮細胞形態等一般資料，計算人工晶狀體度數。術前3 d局部滴3 g/L妥布霉素眼液，術前30 min使用2%毛果蕓香堿眼液縮瞳，肌注苯巴比妥、尖吻腹蛇血凝酶，鎮定止血。

1.2.2 手術方法 虹膜固定組:于術眼上方角膜緣處作5.5～6.0 mm鞏膜隧道切口，并在鼻上、顳上作輔助角膜切口，平行于虹膜面前房植入人工晶狀體，并將晶狀體光學中心調整居中，以瞳孔中心為中心，將人工晶體襻固定在3點、9點中周部虹膜組織處，吸除粘彈劑后水密主切口。

后房型人工晶狀體組:術眼上方鞏膜隧道處切口5.5 mm，于7點方位鞏膜瓣下距角膜緣后1.0～1.5 mm左右處垂直進針，縫線由1點方位角膜緣后1.5 mm處出針，剪斷線體并將斷端牢固結扎人工晶體襻，植入人工晶體，使人工晶體正位后將聚丙烯縫線固定于板層鞏膜下，縫合鞏膜瓣、球結膜。

1.3 觀察指標 術后隨訪觀察6個月，記錄患者手術前后裸眼視力(VA)、眼壓(TOP)、手術時間、角膜內皮細胞計數及并發癥情況。

1.4 統計學處理 研究所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，同組間術前術后數據采用配對t檢驗，組間數據比較采用非參數檢驗或兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中術后觀察指標比較見表1。

2.1 視力 虹膜固定組與后房型人工晶狀體組術前最佳矯正視力(BCVA)分別為(0.24±0.20)、(0.25±0.23)，組間比較差異無統計學意義。術后6個月隨訪觀察發現，虹膜固定組BCVA為(0.50±0.26)，32眼(58.2%)VA高于術前BCVA，23眼(42.0%)BCVA≥0.5，術前術后BCVA比較差異有統計學意義(t=2.363，P=0.025);后房型人工晶狀體組術后BCVA為(0.45±0.17)，較術前有所改善，21眼(38.2%)VA高于術前 BCVA，12眼(22.0%)BCVA≥0.5，術前術后BCVA比較差異有統計學意義(t=2.207，P=0.038)。兩組術后BCVA比較發現，虹膜固定組術后BCVA改善情況明顯優于后房型人工晶狀體組(P=0.042＜0.05)。

2.2 眼壓 兩組患者術前術后眼壓比較差異均無統計學意義。

2.3 手術時間 虹膜固定組平均手術時間為(10.6±2.00)min，明顯短于后房型人工晶狀體組，組間比較差異有統計學意義(t=6.21，P=0.003)。

2.4 角膜內皮細胞計數 從檢測結果來看，兩組患者術前、術后角膜內皮細胞計數比較差異均無統計學意義，但虹膜固定組術前角膜內皮細胞計數為(1860.5±173.1)/mm2，術后隨訪觀察結果為(1813.8±158.0)/mm2，內皮細胞丟失率為2.0%，明顯低于后房型人工晶狀體組內皮細胞丟失率(4.6%)。

表1 兩組患者術前術后各項觀察指標的比較

2.5 術后并發癥及其他情況 虹膜固定組術后發生黃斑水腫6例、繼發青光眼3例，對癥治療后恢復正常，并發癥發生率16.4%(9/55);后房型人工晶狀體固定組發生并發癥27例(49.1%)，包括前房積血9例、脈絡膜脫離3例、黃斑水腫12例、視網膜脫離3例。經裂隙燈顯微鏡觀察，兩組患者術后均未發生人工晶狀體脫位、偏移、傾斜等情況。

3 討論

外傷性白內障是目前眼科眼外傷治療的重點內容，在外傷致盲原因中占有重要的地位。一般而言，外傷性白內障摘除后的無晶狀體眼存在有很多的光學缺陷，視力矯正要求高，患者正視的眼睛轉變為高度的遠視狀態，視覺質量和生活質量受到嚴重影響。且常規的無晶狀體眼矯正方法無效，眼睛單眼矯正產生的20%～35%的物像放大不可能形成雙眼單視;低齡、老年患者或伴有角膜外傷者，長期戴用角膜接觸鏡可能影響角膜代謝，引起一定的并發癥［2］。從臨床醫學角度來看，白內障手術常規聯合人工晶狀體植入矯正外傷性白內障可以幫助患者在術后恢復良好的裸眼視力。但對于缺乏后囊膜支撐或晶狀體后囊破孔較大者，采用后房型人工晶體植入術不失為一種補救措施，不僅對房角結構損傷小，也更適用于虹膜缺損、無晶狀體眼，但由于術式操作復雜、費時，很容易對睫狀體造成損傷并引發玻璃體出血，引起黃斑囊樣水腫，視網膜、脈絡膜脫離等多種術后并發癥;且固定線也可能因為時間長自行降解，致晶體脫落。為此，有研究者提出，玻璃體切除術后無晶狀體眼二期前房型人工晶狀體植入術同樣可取得理想療效［3］。本組研究所使用的Artisan就是目前虹膜固定型前房人工晶狀體術最常用的類型，Artisan使用閉合絆取代了雙襻縫線，固定于虹膜中周部時不會影響到術眼的對光反射及短效散瞳劑的使用。其臨床應用也證實，由于無晶狀體眼前房較深，且植入人工晶體較少接觸角膜內皮，植入Artisan晶狀體并不會對角膜內皮細胞造成明顯影響［4］。

本研究結論證實，術后6個月兩組BCVA均明顯改善，兩組術后BCVA與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，裂隙燈顯微鏡檢查發現人工晶狀體光學部均居中，未出現脫位、偏移、傾斜等現象。但目前已由相當多的病理研究證實，雙襻縫線固定方式與人工晶體偏心間存在一定關聯。Hansen等［5］在對222只尸體眼的研究中發現，人工晶體對稱性固定和不對稱固定的平均偏心值達到0.6 mm、0.8 mm，睫狀溝固定手術技巧復雜、后房玻璃體對人工晶體不對稱的作用力以致固定襻無法長期固定于光學面上，都是導致晶體傾斜的重要原因。本組病例研究由于觀察例數、時間限制，未發現上述情況。其中，虹膜固定組BCVA為(0.50±0.26)，32眼(58.2%)VA高于術前BCVA，23眼(42.0%)BCVA≥0.5，術后BCVA提高較后房型人工晶體固定術更加明顯(P＜0.05)，且并未發現復視、眩光現象，視力改善安全、有效。隨訪觀察患者術后眼壓，發現兩組患者術后眼壓均低于17 mmHg，狀態平穩，但虹膜固定型人工晶狀體植入術的并發癥發生率僅為16.4%(9/55)，明顯低于后房型人工晶狀體固定組的49.1%(27/55)。其中，后房型人工晶狀體雙縫襻線固定術手術由于手術技巧多、手術時間長等因素的影響，手術對眼后段組織的損傷比較嚴重，往往可能引起術后感染及眼內出血。本組病例研究中，后房型人工晶狀體手術患者的持續性黃斑囊樣水腫發生率即高達21.8%(12/55)，并有3例(5.5%)發生視網膜脫離，角膜內皮失代償率為4.6%，其原因多是因后房型人工晶狀體雙襻縫線手術復雜、耗時過長所導致的。相比較來看，虹膜固定型人工晶狀體植入手術技巧較少，不會觸及術眼視網膜、脈絡膜，對玻璃體的干擾較少，術后引起的相關并發癥自然也就隨之降低。就此而言，對于術前合并有糖尿病史、高眼壓病史的無晶狀體眼患者，虹膜固定型人工晶狀體手術顯然更為安全適用。

綜上所述，虹膜固定型人工晶狀體可作為無后囊無晶狀體眼的首選術式加以臨床應用，安全性高，術后并發癥少，且具有適用證廣、手術簡便、裸眼視力恢復效果好等明顯優勢。當然，由于本組研究樣本較少，要確定其遠期療效及并發癥發生情況，仍有待于進一步觀察。

［1］唐莉，劉隴黔．硬性透氣性角膜接觸鏡矯正復雜性無晶狀體眼療效觀察［J］．國際眼科雜志，2005，5(6):1201 －1203．

［2］王道蕓，李海燕，黃莉．前房型人工晶狀體在白內障手術中的應用［J］．國際眼科雜志，2010，10(1):191．

［3］韓非，蔣煒，段烈英，等．玻璃體切除術后無晶狀體眼二期前房型人工晶狀體植入術臨床觀察［J］．臨床眼科雜志，2009，17(2):148．

［4］李海武，郭海科，張洪洋．虹膜固定型人工晶狀體治療無晶狀體眼臨床研究［J］．廣東醫學，2008，29(2):262 －264．

［5］Hansen SO，Tetz MR，Solomon KD．Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular1enses in a series of222 post－mortem eyes［J］．OPhthalmology，1998，95:344 －349．