糖尿病合并charcot關(guān)節(jié)病2例及文獻復(fù)習(xí)

劉俊祥 王志發(fā)

糖尿病合并charcot關(guān)節(jié)病2例及文獻復(fù)習(xí)

劉俊祥 王志發(fā)

糖尿病;charcot關(guān)節(jié)病; 關(guān)節(jié)病; 神經(jīng)原性

charcot關(guān)節(jié)病是一種骨關(guān)節(jié)的慢性進展性疾病，表現(xiàn)為喪失感覺神經(jīng)支配的肢體骨和關(guān)節(jié)的痛性或無痛性破壞。1936年，Jordan發(fā)現(xiàn)糖尿病與神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病的關(guān)系，提出了糖尿病神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病(DNOAP)的概念。因為其早期的臨床表現(xiàn)輕微，當疾病進展到骨結(jié)構(gòu)畸形和組織缺失乃至受到截肢的威脅時才得以診斷。現(xiàn)將筆者所見2例糖尿病charcot關(guān)節(jié)病患者的臨床影像學(xué)特征及診治報道如下，并結(jié)合國內(nèi)外文獻報道的臨床資料進行討論。

1 病例介紹

病例1，患者，女，33歲，1型糖尿病病史19年，有嚴重的周圍神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，雙眼白內(nèi)障晶體置換術(shù)后，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期。近5年無誘因反復(fù)出現(xiàn)雙足踝、足背間斷性腫脹，皮溫升高，膚色異常，大泡，足部潰瘍，左足為重，約1年后右足受累，雙足無疼痛及活動受限。近2年出現(xiàn)雙足畸形，如圖1a所示。局部查體:雙足畸形，以右足為重，右足呈巖石底畸形，如圖1b所示。雙足踝以下膚色異常，腫脹，無破潰，皮溫正常，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢末端痛、溫覺減退，10 g尼龍絲試驗(+)，Rydel－Seiffen分級音叉試驗:2/8，膝反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)病理反射陰性。踝/肱指數(shù)為1.1。雙足正側(cè)位片如圖2所示。

圖1 雙足腫脹，膚色異常，畸形，尤以右足為重。箭頭所示右足呈巖石底畸形

病例2，患者，男，45歲，1型糖尿病病史18年，合并糖尿病腎病Ⅴ期，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)及植物神經(jīng)病變。1月前輕微外傷出現(xiàn)右手中指遠端皮膚破潰，面積0.8 cm×0.8 cm，分泌物少，局部肉芽組織新鮮，周圍組織腫脹，膚色異常。無皮溫升高，無疼痛及活動受限。照片及X光片如圖3所示。

2 討論

圖2 雙足正側(cè)位片

圖3 右手照片及右手關(guān)節(jié)正側(cè)位片

糖尿病是charcot關(guān)節(jié)病常見的病因。約有0.3%～0.5%的糖尿病患者合并本病［1］。其他常見的病因有麻風、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、慢性酗酒、脊柱裂、腦癱、脊髓脊膜突出、脊髓空洞癥、腎臟透析及先天性痛覺缺如等。發(fā)生charcot關(guān)節(jié)病的平均年齡為57歲，糖尿病病史約為15年，其中80%的患者超過10年，60%超過15年。男、女發(fā)病無明顯差別。約5.9%～39.3%患者為雙側(cè)病變。好發(fā)部位是足和踝關(guān)節(jié)，少數(shù)發(fā)生在膝、腕、肘、肩胛和脊柱［2］。最好發(fā)的部位是跗跖關(guān)節(jié)［3］，引起足弓塌陷，導(dǎo)致足部巖石底畸形。本文報道2例年齡均較小，考慮為1型糖尿病發(fā)病年齡較小有關(guān)。病史均超過15年。病例1為典型的足踝關(guān)節(jié)病變，且雙側(cè)受累。病例2患病部位臨床很少報道。

目前其發(fā)病機制有神經(jīng)創(chuàng)傷理論和神經(jīng)血管理論等多種學(xué)說［4］。由于糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)失去了對多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得不規(guī)則、骨質(zhì)碎裂和骨折，關(guān)節(jié)脫位和半脫位，骨質(zhì)吸收及關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，感覺神經(jīng)損傷的同時，交感神經(jīng)也可喪失功能，引起其支配區(qū)域的血管擴張、充血和破骨細胞活性增強，進而導(dǎo)致骨吸收、溶解和碎裂。上述因素共同作用，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)完全破壞。例1及例2患者均在明顯的周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生骨關(guān)節(jié)的改變。

臨床上charcot關(guān)節(jié)病可分為3個階段:急性發(fā)作期，骨質(zhì)破壞/畸形期，放射線學(xué)鞏固和穩(wěn)定期［1］。典型的急性發(fā)作期往往呈炎性反應(yīng)征象，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部明顯水腫、充血，患側(cè)皮溫較對側(cè)高出2℃，感覺喪失，這個時期的X線表現(xiàn)可以正常，但是锝MDP骨掃描發(fā)現(xiàn)早期的骨損傷。最近的研究提示，MRI可以發(fā)現(xiàn)早期的活動性 Charcot關(guān)節(jié)病［5］。一旦發(fā)生關(guān)節(jié)畸形或出現(xiàn)X改變，就預(yù)示已進入了骨破壞階段。足部X線檢查的一個早期改變是1、2跖骨的間隙變寬，后期的嚴重改變可顯示骨破碎、骨折、新骨的形成、半脫位和脫位。當關(guān)節(jié)不再發(fā)紅、發(fā)熱，可能仍有腫脹，但雙側(cè)對比皮溫小于2℃，X線檢查顯示骨折愈合、硬化和骨重建則提示進入放射學(xué)鞏固和穩(wěn)定期。根據(jù)上述的描述，病例1、2均進入放射學(xué)鞏固和穩(wěn)定期。

目前國內(nèi)外治療糖尿病Charcot關(guān)節(jié)病包括保守與外科干預(yù)治療。急性期治療的重點是制動和減壓，防止受累肢體承重，并保護另一側(cè)肢體免受額外的壓力。通常采用石膏鑄形非完全制動，全接觸鑄形可預(yù)防畸形發(fā)展，應(yīng)在診斷后立即開始使用。使用全接觸石膏支具固定治療時，不要覆蓋有潰瘍的部位，以利于潰瘍的治療。因水腫減輕，支具變得松弛，則必須重新更換，避免皮膚損傷和療效減低。在密切觀察下，4～6周后可輔用拐杖練習(xí)非負重行走，在紅腫消退、皮溫和健側(cè)接近時或患足與健側(cè)溫差在2℃以內(nèi)，才可拆除石膏支具。如果有骨畸形、脫位和骨折，石膏支具持續(xù)用3～6個月，甚至更長，直到病變得到控制［1］。急性期通常不考慮手術(shù)治療。

放射學(xué)固定和穩(wěn)定期:可穿戴支具或矯形鞋。最近一項研究表明，在使用TCC制動后，配合治療鞋或定制的足部矯形器，可使一半的中足Charcot足患者不需手術(shù)而成功控制［6］。當出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和固定畸形時，則需外科手術(shù)治療。本文例1患者因經(jīng)濟條件欠佳未使用帶支具鞋墊的定制鞋，加強足部護理教育，避免足潰瘍的發(fā)生。例2患者主要給予制動治療，因局部潰瘍未給予石膏支具固定。

如果足部骨畸形影響骨愈合或使?jié)兎磸?fù)發(fā)生，足踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或固定畸形使患者不能穿戴支具或矯形鞋，可使用手術(shù)治療［7］。通過分析利弊，權(quán)衡得失，慎重選擇手術(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

［1］于德民，王鵬華.糖尿病足診治實踐彩色圖解［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2006:63－71.

［2］李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:288 －230.

［3］Pinzur MS，Shields N，Trepman E，et al.Current practice patterns in the treatment of Charcot foot［J］.Foot Ankle Int，2000，21:916－920.

［4］Franz － Xaver Koeck，Verena Bobrik，Alexander Fassold，et al.Marked Loss of Sympathetic Nerve Fibers in Chronic Charcot Foot of Diabetic Origin Compared to Ankle Joint Osteoarthritis［J］.Inc.J Orthop Res，2009，27:736 －741.

［5］T.Schlossbauer，T.Mioc，S.Sommerey，et al.Magnetic Resonance Imaging in Early Stage Charcot Arthropathy Correlation of Imaging Findings And Clinical Symptoms［J］.Eur J Med Res，2008，13:409－414.

［6］Pinzur M.Surgical versus accommodative treatment for Charcot arthropathy of the midfoot［J］.Foot Ankle Int，2004，25:545 －549.

［7］張建中.糖尿病神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病［J］.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊，2004，24(5):310 －311.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.052

017000內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院

劉俊祥

2011－12－27)

(本文編輯:李靜)