剖宮產(chǎn)婦女放置固定式宮內(nèi)節(jié)育器的臨床調(diào)查

溫永紅

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是我國育齡婦女的主要節(jié)育措施之一，但存在出血、腹痛、帶器妊娠、脫器及放置時受宮腔大小的限制。固定式IUD具有設計合理，脫落率低，副反應小，續(xù)用率高等特點。本站選擇2008年1月～2009年3月511例在本站自愿放置固定式IUD的有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女，并觀察1年，現(xiàn)將研究的臨床結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年3月自愿在本站放置固定式宮內(nèi)節(jié)育器已婚健康婦女511例，且有1～2次剖宮產(chǎn)史，年齡(24～45)歲，平均31.2歲。自愿選擇放置固定式IUD，并能接受定期隨訪。

1.2 固定式宮內(nèi)節(jié)育器的選擇與放置 固定式節(jié)育器本站選擇吉妮IUD，由天津和杰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，屬無支架型，它主要由6個進口高純度銅套組成，銅套由聚丙烯手術(shù)線串起來，第1個和第6個銅套均固定在手術(shù)線上以防脫落，絲線頂端有一個小結(jié)，使用專門的放置器將絲線小結(jié)植入子宮底部肌層，使6個銅套懸吊在宮腔內(nèi)。具有無支架、固定式、可變性及不受宮腔大小限制等特點。

凡自愿要求放置固定式IUD的婦女，至少于剖宮產(chǎn)后6個月，無放環(huán)禁忌證，于月經(jīng)干凈后1～3 d放置。對哺乳未轉(zhuǎn)經(jīng)者要求避孕2周，尿妊娠實驗為陰性，術(shù)前肌注縮宮素。外陰陰道按常規(guī)沖洗消毒后，窺陰器開陰道暴露宮頸，消毒、鉗夾并固定宮頸前唇，以探針探宮腔長度，檢查IUD的線結(jié)是否掛在針叉上，然后將外套管上的定位塊調(diào)節(jié)到所測量的宮腔長度，左手牽拉宮頸鉗，右手將裝有IUD的放置管套送入宮腔，使其頂部緊抵宮底，左手固定套管。右手將推桿輕快而稍用力的向前推進，感覺絲線小結(jié)固定于子宮肌層，使6個銅套懸吊在子宮腔內(nèi)，輕牽拉尾絲，見節(jié)育器固定無下移，確定后退出外套管，自宮頸外口1～1.5 cm處剪去多余尾絲。

1.3 術(shù)后處理及觀察方法 術(shù)后連服3 d消炎藥，交代常規(guī)注意事項。采用填寫隨訪卡方式進行定期隨訪。并于術(shù)后1、3、6、12個月各隨訪1次，了解出血、疼痛、帶器妊娠及脫落等情況。婦科檢查尾絲狀況，B超了解IUD在宮腔內(nèi)的位置。

2 結(jié)果

2.1 放置情況 子宮腔平均深度(8.2±0.5)cm，＜6 cm者占1.4%，6～9 cm者占90.3%，＞9 cm者占8.3%。放置成功率為100%，其中一次放置成功占97.5%。有27例(5.28%)放置時需要擴宮。

2.2 使用效果 放置后1、3、6、12個月連續(xù)隨訪4次。511例中隨訪不全2例，完整隨訪率99.6%。509例使用12個月后共終止16例，4例(0.78%)妊娠，9例(1.77%)脫落，3例(1.57%)因癥取出。12個月續(xù)用率為96.9%。

2.3 副反應情況 吉妮IUD放置后前3個月副反應較為明顯，6個月后副反應逐漸減小。見表1。

表1 放置吉妮IUD副反應主訴情況 n(%)

3 討論

3.1 宮內(nèi)節(jié)育器在我國臨床應用已經(jīng)幾十年了，既往的宮內(nèi)節(jié)育器不斷地改變形狀，并且分為大、中、小號，以適應不同婦女子宮腔形態(tài)的差異。剖宮產(chǎn)后受子宮瘢痕、子宮與周圍組織或腹壁切口粘連的影響，子宮縮復欠佳，宮腔深度偏大，如按宮腔深度選擇IUD型號，往往其形態(tài)及大小不適合宮腔形態(tài)，易發(fā)生IUD下移、脫落，導致使用者出現(xiàn)下腹疼痛、陰道出血等。且計劃生育手術(shù)常規(guī)指出，宮腔大于9 cm，不宜放置宮內(nèi)節(jié)育器。筆者調(diào)查顯示，宮腔大于9 cm占8.3%，如果沒有固定式節(jié)育器，她們這些家庭就會面臨避孕不便帶來的痛苦，甚至發(fā)生流、引產(chǎn)，給育齡群眾身心造成傷害。筆者選擇固定式IUD用于剖宮產(chǎn)的婦女，調(diào)查發(fā)現(xiàn)其1年脫落率為1.77%，低于國內(nèi)其他學者報告的脫落率(2.7/100婦女)［1］，1年的妊娠率和因癥取出率分別為0.78%、0.6%，與其他學者報道的0.6%和0.5%［2］相似。研究結(jié)果顯示，固定式IUD設計合理，脫落率低，副反應小，續(xù)用率高，不受宮腔大小的限制，有剖宮產(chǎn)史者更適宜，值得推廣。

3.2 提高醫(yī)務人員的放置技術(shù)水平和做好術(shù)前咨詢能夠提高固定式IUD續(xù)用率。當前計劃生育領域正在開展優(yōu)質(zhì)服務和知情選擇，IUD使用前，對使用IUD的避孕效果、可能發(fā)生的副反應告知婦女，能夠提高使用者對IUD副反應的耐受性，并且提高婦女的使用滿意度。

3.3 子宮的位置矯正最為重要。多數(shù)婦女的子宮位置不是水平位置，若不先將子宮矯正成水平位置，在過度前傾或后屈子宮放置時會放不到宮底，達不到預期的避孕效果。若植入部位過低，銅串的下緣可能接近甚至進入子宮頸內(nèi)口，由于機體本身的異物排斥反應，易造成IUD的脫落與排出。

3.4 放置時間應盡量選擇在月經(jīng)干凈后的1～3 d為宜。若在月經(jīng)干凈后的3～7 d放置，就有子宮內(nèi)膜開始修復［3］，內(nèi)膜厚度會增加，導致小結(jié)植入的深度不足，可能會增加脫落的幾率。

3.5 哺乳期放置者，術(shù)前常規(guī)肌注縮宮素10單位。哺乳期婦女子宮受到較高的雌激素水平的影響，子宮平滑肌細胞增大變軟，間質(zhì)細胞減少，肌間組織致密度降低，小結(jié)固定于子宮肌纖維的難道加大。給予縮宮素肌注后，可使子宮收縮，增加肌纖維的致密度，小結(jié)固定于肌纖維間更為容易和牢固。

3.6 留尾絲時宜長不宜短，一定長度的尾絲可呈彎曲狀態(tài)，避免性生活時對男方的刺激。

綜上所述，從1年多的臨床研究來看，固定式宮內(nèi)節(jié)育器優(yōu)于其他IUD，是一種高效、長效、安全、可逆、可接受的IUD。它的臨床應用減少了本市每年約百名婦女的計劃外妊娠，它的應用不僅改善了生殖健康和環(huán)境健康，而且亦有利于促進人口和經(jīng)濟的發(fā)展，值得向廣大育齡婦女推薦，尤其有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女。

［1］吳尚純，胡靜，吳明輝，等．GyneFix IN與TCU380A宮內(nèi)節(jié)育器的隨機比較性臨床研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(6):345－348．

［2］蔡婉青，葉風妹．吉妮宮內(nèi)節(jié)育器臨床效果觀察［J］．中國婦幼保健，2004，19(5):21 －22．

［3］Lois A，Salamonsen，Gabor T，et al．Current concepts of the mechanisms of menstruation［J］．Reproductive Medical J，2001，10(1):59－60．