鼻咽癌常規(guī)放療頸部接野與皮膚反應分析

肖志季 蘇國華 朱煜和

鼻咽癌常規(guī)放療頸部接野與皮膚反應分析

肖志季 蘇國華 朱煜和

目的 分析鼻咽癌常規(guī)放療中面頸聯(lián)合射野與頸部射野銜接情況對頸部皮膚反應的影響。方法 選擇筆者所在醫(yī)院2009年7月～2011年7月收治的39例首次根治性放療的鼻咽癌患者，均予面頸聯(lián)合野及單頸前野照射，根據(jù)銜接及射野交界移動的不同分為四組。第一組13例，在頸5椎體下銜接，照38 Gy/19F后將射野下界上移1 cm;第二組11例，在頸4椎體下銜接，照19次后射野下界上移1 cm;第三組8例，在頸4椎體下銜接，照10次及照19次后均將射野下界上移1 cm;第四組7例，在頸4椎體下銜接，照25次后射野下界才移動。放療4～6周觀察2、3級急性皮膚反應。結果 四組上頸部反應分別為53.8%、45.5%、12.5%和100%，下頸部反應分別為84.6%、18.2%、25%、28.5%。第二組加第三組的平均值和第四組的上頸部反應分別為31.5%和100%，P＜0.01。第一組和第二組在下頸部的反應分別為84.6%和18.2%，P＜0.01，第二組和第三組上頸部皮膚反應為45.5%和12.5%，P＜0.01。結論 移動野交界線和不移動時皮膚反應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。移動1次與移動2次差異有統(tǒng)計學意義。面頸野下界過低會造成下頸部皮膚反應顯著加重。

鼻咽癌; 面頸聯(lián)合野銜接; 皮膚反應

鼻咽癌的首選治療手段是根治性放療，近年隨著體位固定改進及調強放療的開展和普及，鼻咽癌的5年生存率有較大提高，綜合各期的5年生存率由50%提高到70%左右。但是目前內地大多數(shù)地市級醫(yī)院的放療設備還比較落后，常規(guī)放射治療還是主要的治療手段。面頸聯(lián)合野及頸部單前野切線照射都是常規(guī)主要射野，相鄰野的銜接容易造成野交界的劑量熱點及冷點，導致皮膚及氣管、食管的損傷，本研究主要就皮膚反應加重的區(qū)域進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2009年7月～2011年7月收治39名鼻咽癌患者，其中男25例，女14例;年齡25～71歲，中位年齡42歲;病理診斷低分化癌27例，低分化鱗癌12例。根據(jù)AJCC第7版腫瘤TNM分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期分別為6例、10例、14例及9例。

1.2 方法 所有患者治療前先進行鼻咽部MRI及CT掃描檢查，放療前先進行5－FU 1000 mg加順鉑100 mg方案誘導化療1次，所有患者進行頭頸肩S型熱塑膜固定，含口塞，模擬定位攝片，根據(jù)病員MRI及CT情況勾畫靶區(qū)并制作整體擋鉛塊。等中心點放在環(huán)椎下方前緣，面頸聯(lián)合野照射38 Gy/19F，下頸鎖骨上單前野行半野接野照射(頸部前野是使用下半射野)，所有病員根據(jù)病情(主要是由頸部腫塊的大小)來決定頸部野下界，盡量不在腫塊上分野。射野上界與面頸聯(lián)合野下界在體中線接野，劑量38 Gy/19F后，面頸聯(lián)合縮野避脊髓加量12 Gy/6F，頸后區(qū)用9 MeV電子線照射12 Gy/6F，同時將面頸野下界上收1 cm，同步上移下頸鎖骨野上界。鼻咽部予小面頸野或耳前野補量，總劑量達到70～74 Gy，頸部轉移淋巴結區(qū)予9 MeV電子線補量到66 Gy。根據(jù)面頸聯(lián)合野下界位置不同以及銜接處移動情況分為四組。第一組13例，在頸5椎體下銜接，照38 Gy/19F后將射野下界上移1 cm;第二組11例，在頸4椎體下銜接，照19次后射野下界上移1 cm;第三組8例，在頸4椎體下銜接，照10次及照19次后均將射野下界上移1 cm;第四組7例，在頸4椎體下銜接，照25次后射野下界才移動。本研究只觀察放療5～7周時皮膚反應，鼻咽癌放療中皮膚反應的修復一般在6周內就能完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件分析，采用百分比表示，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者隨訪率100%，患者治療4～6周后出現(xiàn)了不同程度的皮膚反應。第二組和第四組的上頸部反應分別為45.5%和100%，表明移動1次野交界線和不移動時皮膚反應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。第一組和第二組在下頸部的反應分別為84.6%和18.2%，表明面頸野下界過低可以造成下頸部皮膚反應加重。第二組和第三組上頸部皮膚反應為45.5%和12.5%，表明移動1次與移動2次差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 上頸部胸鎖乳突肌前緣及下頸胸鎖乳突肌后方皮膚的2到3級皮膚反應情況［n(%)］

3 討論

各家醫(yī)院報道鼻咽癌根治性放療中急性皮膚反應發(fā)生率都不同，馮梅、郎錦義等［1］報道582例鼻咽癌根治性IMRT調強放療后2、3級急性皮膚反應為28%;周彬、石梅等［2］報道133例鼻咽癌IMRT調強放療后2、3級急性皮膚反應為47.2%。多數(shù)文獻報道的常規(guī)放療的皮膚反應60%～80%，出現(xiàn)這些差異的原因主要是射野銜接方式的不同。鼻咽癌的放療接野中，因為散射的存在，頸部接野的地方有一定劑量重疊。陳露斯等［3］研究發(fā)現(xiàn)，面頸聯(lián)合野與下頸鎖骨上野銜接處，處于舌骨下緣水平附近組織位于110%等劑量線內，最高劑量可能達220%，容易導致相鄰野處出現(xiàn)2級以上放射性皮炎。用單個等中心雙半野照射能解決頸部接野的劑量問題，但因頭部和頸部的體厚不一致，以及半束照射產(chǎn)生的離軸比增大導致劑量均勻性相差20%以上［4］。也存在顱底劑量欠缺及顳葉腦組織受照射體積增多等問題。Orbach等［5］認為對于誘導化療后腫瘤消退好的患者，可以降低根治劑量，并不影響療效，但是需要進一步大樣本研究證實。Ozyar等［6］報道放療劑量≥66 GY能提高局部控制率，但對總生存率無明顯提高。筆者所在醫(yī)院對每例患者均先用5－FU加順鉑誘導化療再行根治性放療，劑量為70～74 Gy，面頸聯(lián)合野下界同頸部前野存在2°～3°的夾角，在體中線接野時入射方向有2 mm的重疊，出射方向則重疊5 mm左右。徐國平等［7］研究認為，面頸聯(lián)合野與下頸鎖骨上單前野0°方向表面重疊2 mm時，最高劑量是參考劑量的124%，大大增加了放射性皮膚損傷的發(fā)生率和等級。上頸部胸鎖乳突肌前出現(xiàn)2、3級皮膚反應的原因有銜接處的劑量重疊;筆者所在醫(yī)院所用體膜的電子污染造成皮膚表面劑量提高18%～25%;上頸胸鎖乳突肌前的體厚只有6～8 cm，放療劑量按鼻咽部14～16 cm厚度計算，導致上頸胸鎖乳突肌前的劑量大大超過鼻咽部劑量。在頸5椎體下緣接野時，因為散射的原因，出射方向重疊可能達到8 mm，重疊區(qū)位于下頸胸鎖乳突肌后緣，這是下頸皮膚出現(xiàn)2、3級皮膚反應的重要原因之一，其次是體膜的電子污染提高皮膚表面劑量以及下頸部皮膚易受衣領摩擦等因素影響。照射中及時上移射野交界線是可行的辦法。筆者所在醫(yī)院采用3次向上移動射野的辦法，即照射10次，19次，25次后均同步上移動1 cm下界，無一例病員出現(xiàn)3級皮膚反應。陳震章等［8］提出早期鼻咽癌常規(guī)放療時，面頸聯(lián)合縮野與下頸鎖骨上單前野銜接移位方案較常規(guī)銜接方案可以明顯改善銜接處劑量分布。

［1］馮梅，郎錦義，范子煊，等.582例鼻咽癌調強放療5年遠期療效及預后分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2011，20(5):369 －373.

［2］周彬，石梅，王建華，等.中國西北地區(qū)133例鼻咽癌調強放療的預后分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2011，20(5):374 －378.

［3］陳露斯，胡學峰.鼻咽癌常規(guī)放療中面頸聯(lián)合野的劑量分布研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14(8):42 －45.

［4］吳超權，鐘鶴立，李先明，等.鼻咽癌放射治療照射野最佳銜接方法的探討［J］.中華放射腫瘤學雜志，2002，11(2):88 －90.

［5］Orbach D，Brisse.Radiation and chemotherapy combination for nasopharynged carcinoma in children:radiotherapy dose adaptation after chemotherapy response to minimizl late effects pediatr blood［J］.Cancer，2008，50:849 －853.

［6］Ozyar E，Selek U，Laskar S，et al.Treatment results of 165 pediatric patients with non－metastatic nasopharyngeal carcinoma:a Rare Cancer Network study［J］.Radiotherapy and oncology，2006，81(1):39－46.

［7］徐國平，沐金明，裴紅蕾.鼻咽癌常規(guī)放療中面頸聯(lián)合野和下頸野銜接的探討［J］.臨床腫瘤學雜志，2008，13(12):1108 －1110.

［8］陳震章，黃生富，翟振宇，等.早期鼻咽癌常規(guī)放療相鄰野銜接設計的劑量學研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2010，15(6):534 －536.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.047

615000四川省涼山州第一人民醫(yī)院長安分院

肖志季

2011－12－16)

(本文編輯:王宇)