肺癌患者肺切除術后右心功能及肺功能的改變

陳國強,張愛平,何志健

(廣西壯族自治區柳州市龍潭醫院外2科,廣西柳州,545005)

肺切除術包括肺葉切除和全肺切除。肺葉切除術是周圍性肺癌,以及局限于肺葉內不可逆病變的重要治療手段;全肺切除則適用于中心性肺癌、毀損肺等疾病的治療[1]。隨著肺切除術適應癥的不斷擴大,越來越多的肺部損害疾病得到治療[2]。然而手術前后進行心肺功能的監測,是影響手術安全和提高手術成功率的重要因素。本研究回顧性分析了本院2008年12月～2011年12月進行肺切除術的85例肺癌患者的臨床資料,以比較術前與術后右心功能和肺功能的改變,指導臨床治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年12月～2011年12月進行肺切除術的肺癌患者 85例,其中男47例,女38例,年齡18～68歲,平均(40.2±5.6)歲。入組標準:無胸部手術史;心電圖檢查正常;肺功能檢測基本正常,第 1秒用力呼吸容積(FEV1)>1.8 L或FEV1>60%預計值;肝腎功能良好。術后病理學診斷:鱗癌35例,腺癌46例,小細胞癌2例,類癌2例。85例患者依據手術方式分為2組:肺葉切除組59例,其中左上肺切除20例,左下肺切除6例,右上肺切除22例,右下肺切除6例,右中肺切除5例;全肺切除組26例,其中左全肺切除18例,右全肺切除8例。2組患者性別、年齡及病理類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

85例患者分別于術前及術后第3,第8天經頸內靜脈插管測定中心靜脈壓(CVP),動脈血氣分析測定氧分壓(PaO2),超聲心動圖測定心率(HR)、右心室舒張末期容積指數(RVEDVI)、右心室射血分數(RVEF),連續多普勒測定三尖瓣最大反流速度,應用柏努利方程測得肺動脈平均壓(mPAP),作為右心后負荷主要指標。肺功能檢測包括FEV1占預計值百分比FEV1%、用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、最大分鐘通氣量占預計值百分比(MMV%)、呼氣峰流速值占預計值百分比(PEF%)、彌散功能占預計值百分比(DLCO%)。

2 結 果

2.1 2組手術前后右心功能及循環指標變化

2組手術前后各時間段CVP水平維持穩定,無統計學差異(P>0.05)。術后第 3天,2組mPAP、HR及RVEDVI均較術前顯著增加(P<0.01),RVEF較術前顯著降低(P<0.01);術后第3天,肺葉切除組PaO2水平較術前顯著下降(P<0.01),術后第8天,PaO2恢復至接近術前水平。全肺切除組各指標變化較肺葉切除組更加明顯(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組手術前后右心功能及循環指標變化±s)

表1 2組手術前后右心功能及循環指標變化±s)

與術前比較,＊＊P<0.01;與全肺切除組比較,#P<0.05,##P<0.01

組別 CVP(mmHg) PaO2(mmHg) HR(次/min) RVEDVI RVEF(%) mPAP(mmHg)肺葉切除組 術前 9.31±3.21 87.42±11.53 73.12±11.25 42.85±5.35 56.25±5.13 19.13±6.59(n=59) 第3天 10.52±2.85 78.45±10.54＊＊##84.26±9.85＊＊## 51.43±6.96＊＊ 48.35±6.12＊＊#26.45±6.35＊＊##第8天 10.35±2.98 85.52±10.98## 76.24±8.25## 46.42±4.56## 52.34±4.25## 20.34±4.86##全肺切除組 術前 9.53±3.15 86.59±11.65 74.26±12.54 44.13±5.35 58.12±6.32 20.12±5.86(n=26) 第3天 9.91±3.35 68.43±9.52＊＊ 93.54±9.56＊＊ 53.12±5.36＊＊ 45.69±6.36＊＊ 35.12±6.75＊＊第8天 10.56±2.86 76.46±10.53＊＊ 87.52±11.89＊＊ 50.15±5.29＊＊ 48.56±5.36＊＊ 28.69±5.13＊＊

2.2 2組術后肺功能下降百分比比較

全肺切除組肺功能下降百分比較肺葉切除組更明顯,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組術后肺功能下降百分比比較±s)

表2 2組術后肺功能下降百分比比較±s)

與全肺切除組比較,＊＊P<0.01

組別 n FEV1% FVC% MVV% PEF% DLCO%肺葉切除組 59 15.21±0.92＊＊ 16.41±0.82＊＊ 5.45±0.63＊＊ 6.81±0.43＊＊ 13.65±0.58＊＊全肺切除組 26 23.53±0.65 28.67±1.25 24.45±2.34 10.23±2.12 16.24±0.85

3 討 論

由于心肺兩臟在解剖和生理學上特殊的相關性,肺切除術后心血管系統并發癥發生率高達30%,且與病死率密切相關。因此,觀察肺切除術前后心肺功能的變化,對手術的安全性至關重要[3]。

近年來,隨著超聲新圖技術的不斷革新,肺切除術圍術期右心功能的監測可實時獲得,且具有很高的可靠性,可對心臟和方式大小及功能做出及時評價[4]。本研究即采用了實時三維超聲心動圖技術等對右心功能以及循環指標進行跟蹤監測。心室泵功能、心臟前負荷及后負荷是心功能水平的決定性因素,而肺切除術后血流動力學變化的主要標志為肺動脈壓升高。本研究中2種切除方式術后3 d的mPAP較手術前顯著升高,可能是由于肺切除后,肺血管床面積顯著減少,而余肺血流量顯著增加;或者是余肺呼吸面積顯著減少,疼痛引起的缺氧收縮肺血管;抑或是術后交感神經興奮,兒茶酚胺分泌水平升高,發生應激狀態[5-6]。本研究中,一側肺切除患者術后3 d的mPAP水平升高更明顯,這是由于余肺代償不足,未能緩解升高的肺血管阻力,增加右心后負荷,且術后PaO2水平較肺葉切除患者下降、右心室泵功能減退以及HR加快更加明顯。因此,術前應詳細評估心功能,尤其是全肺切除患者,更應當進行全面評估,術中、術后嚴密監測各項生命指標以及血流動力學變化,以減少手術應激反應,保證圍術期的安全性。

肺切除可導致肺容量減少,嚴重降低肺呼吸及循環功能,其中以限制性通氣功能障礙及彌散功能下降為主[7]。術前肺功能狀況直接影響患者手術成功率、術后死亡率,以及生活質量。因此,手術前后進行詳細而正確的肺功能測定受到廣大醫生的高度重視。尤其是存在肺功能中重度障礙的患者,肺切除術容易導致呼吸衰竭、肺水腫、心律失常等嚴重的并發癥,甚至導致死亡。研究表明[8],肺切除范圍越大,肺功能受損程度越明顯,尤其是通氣功能下降更明顯,本研究中,全肺切除患者FVC%、FEV1%、MVV%、DLCO%均較肺葉切除術下降更明顯。大多數學者認為,肺功能中重度障礙時,當FEV1與MVV均在50%以下時,不適宜進行全肺切除。因此,手術前后進行肺功能的監測同樣是至關重要的,應結合患者病史,并進行通氣功能、彌散功能等肺功能檢測來進行綜合判斷。

[1] 陳 銘,方文濤,吳衛華,等.肺切除手術對肺癌患者右心功能的影響[J].上海交通大學學報(醫學版),2011,31(3):349.

[2] 韋 鳴,許建榮,廖 勇,等.中重度肺功能障礙的毀損肺切除47例分析[J].廣西醫學,2010,32(10):1175.

[3] Matsumoto S,Iwata H,Shirahashi K,et al.Suppression of right ventricular hypertrophy after extensive pulmonary resection in rats by granulocyte colony-stimulating factor[J].J Surg Res,2010,162(2):153.

[4] Nemoto S,Ozawa H,Sasaki T,et al.Repair of persistent truncus arteriosus without a conduit:sleeve resection of the pulmonary trunk from the aorta and direct right ventriclepulmonary artery anastomosis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(3):563.

[5] Halank M,Jakob C,Kolditz M,et al.Intimal pulmonary artery sarcoma presenting as severe dyspnea and right heart insufficiency[J].Onkologie,2010,33(6):313.

[6] Maluf M A,Carvalho A C,Carvalho W B.Use of right ventricular remodeling surgery with a porcine pulmonary prosthesis for congenital heart disease[J].Heart Surg Forum,2011,14(1):E40.

[7] Win T,Groves A M,Ritchie A J,et al.T he effect of lung resection on pulmonary function and exercise capacity in lung cancer patients[J].Respir Care,2007,52(6):720.

[8] M cKenna RJ Jr,M ahtabifard A,Yap J,et al.Wedge resection and brachytherapy for lung cancer in patients with poor pulmonary function[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):S733.