中西藥聯合治療老年醫院內肺炎的療效

蘭 秋，石振東

醫院內肺炎(Nosocomial pneumonia，NP)亦稱醫院獲得性肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院內發生的肺炎，是最常見的醫院內感染，占 29.5% ～45.2%［1］。老年患者是NP的高發人群，由于老年人自身特點及NP耐藥菌株的不斷增多，導致老年NP病情重，治療困難，病死率高達20% ～50%［2］。我院應用中西藥聯合治療老年NP，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月-2011年5月住院的符合中華醫學會呼吸病學分會制定的NP診斷標準［3］的48例NP患者，隨機分為聯合組和常規組。聯合組26例，男16例，女10例，年齡62～89歲，平均(72±10)歲;常規組22例，男15例，女7例，年齡60～90歲，平均(71±9)歲。兩組患者一般情況、感染嚴重程度、發病時間、心肺功能、合并癥及基礎疾病方面差異無統計學意義(P＞0.05)。排除本研究藥物及類似藥物過敏、存在嚴重威脅生命的基礎疾病、入組前應用過其他抗生素的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均先進行痰細菌培養及藥敏試驗，然后給予經驗性抗菌治療3 d，選擇莫西沙星(拜復樂，德國拜耳醫藥保健有限公司生產)400 mg靜脈滴注，1次/d，同時祛痰、解痙平喘、改善呼吸功能、控制呼吸和心力衰竭及其他營養支持、對癥治療，第4天根據藥敏結果調整抗生素。聯合組在此基礎上加用喜炎平(江西青峰藥業有限公司生產)500 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，30～40滴/min，1次/d。兩組抗生素及喜炎平療程均為7～10 d。

1.3 觀察指標 治療前后動態觀察病情變化，記錄治療前后體溫(每6 h測1次，直至體溫正常)、咳嗽、咳痰、喘息及肺部啰音變化(每1～2 d評估1次)，血常規、X線胸片或肺CT每5～7 d檢查1次，抗菌治療結束后復查痰細菌培養及藥敏試驗，治療期間觀察藥物不良反應。

1.4 療效判定標準 治愈:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查完全恢復正常;顯效:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均有明顯好轉;無效:治療3 d后，癥狀、體征無好轉或反而加重。有效率(%)=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。1.5統計學方法數據以均數±標準差(±s)表示，應用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療結束后，兩組有效率、退熱時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，細菌清除率比較差異無統計學差異(P＞0.05)，見表1。兩組均未見明顯不良反應。

表1 兩組療效比較(例，%)

3 討論

老年人呼吸系統結構和功能隨年齡增長發生退行性改變，免疫系統功能亦減退，并且常常存在多種慢性基礎疾病，容易發生各種醫院內感染，其中以肺炎居首位，而老年NP有起病隱匿、癥狀不典型、病情進展快、并發癥多、混合感染常見、耐藥菌增多、治療難度大等特點［4］，是導致老年人死亡的主要原因之一［1］。及時、準確地診斷老年 NP，盡可能分離致病菌，并給予行之有效的治療措施是治療成功的關鍵。

NP通常分為早發和遲發2種［5］。早發NP指入院≤4 d發生的肺炎，多由敏感菌引起，常見病原體有肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌，耐藥率低的革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌及沙雷菌屬等。遲發NP指入院≥5 d發生的肺炎，是老年NP的常見類型，多由耐藥菌引起［3］，常見病原體有耐藥率高的上述革蘭陰性桿菌，而高度耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌所占比例達20%～50%。目前，革蘭陰性桿菌耐藥率有逐漸增多的趨勢，主要原因是不合理應用和濫用抗生素。在NP經驗性治療中，抗菌治療不足或不合理往往導致治療失敗，主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)以及產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性桿菌［6］。由此Kollef提倡最初經驗性治療應采取猛擊(Hitting hard)的原則，經2～3 d獲得病原學診斷后，及時更換針對性、相對窄譜的抗生素。國內也提出了類似的降階梯治療方案［7］，同時強調盡可能縮短療程，臨床驗證有較高的有效率及細菌清除率。但應注意，對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬進行短程治療，復發率高，應根據病情確定適當的療程。

中藥治療感染性疾病由來已久，療效肯定。喜炎平的主要成分是穿心蓮內酯磺化物，具有清熱、解毒、止咳的功效，現代藥理研究表明，喜炎平對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、大腸埃希菌等致病菌均有明顯的殺菌和抑菌作用，不易產生耐藥性，并且具有祛痰鎮咳、解熱抗炎、增強機體免疫功能的作用，可用于治療呼吸道感染等疾病。

本研究依據降階梯治療原則，首先選擇第四代喹諾酮類藥物莫西沙星，其對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型致病菌(如支原體、衣原體和軍團菌)具有廣譜抗菌活性，后根據藥敏結果調整抗生素，同時聯合喜炎平治療老年NP，并設立常規組為對照組。結果顯示，聯合組的有效率、退熱時間與常規組相比，差異有統計學意義(P＜0.05);而細菌清除率稍高，差異無統計學意義(P＞0.05)，且未見明顯不良反應，表明中西藥聯合治療老年NP安全、可靠，可提高治療成功率。

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［1］崔德健.醫院內獲得性肺炎及其防治［J］.中華內科雜志，2004，43(5):385-388.

［2］王晶.肺炎的臨床特點及診治［J］.中國臨床醫生，2011，39(1):31.

［3］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華呼吸和結核雜志，1999，22(4):201-203.

［4］俞森洋，蔡柏薔.呼吸內科主治醫生410問［M］.第2版.北京:中國協和醫科大學出版社，2001:222-223.

［5］袁瑾豁，楊帆.美國2005《醫院獲得性肺炎治療指南》［J］.中國感染與化療雜志，2006，6(6):420-423.

［6］何禮賢.重癥醫院獲得性肺炎的經驗性治療策略［J］.內科急危重癥雜志，2001，7(1):4-5.

［7］王東浩，王勇強，曹書華.降階梯治療重癥獲得性肺炎的臨床應用［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(6):648-650.