武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為及其影響因素分析

段瓊紅 汪鵬 呂靜 鐘榮 王衛(wèi)華 周志華 曾慶志

目前，我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴重。據(jù)WHO 2011年全球結(jié)核病控制報告估計，2010年我國結(jié)核病患者數(shù)為150萬，占全球12．5%，位居全球第二位［1］。發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核病患者是當(dāng)前控制結(jié)核病的最主要措施。結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)主要采用被動發(fā)現(xiàn)的方法（有癥狀的個體因癥就診而被發(fā)現(xiàn)），而可疑癥狀者及時主動就診的比例不高，導(dǎo)致我國肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率不高［2］。為了提高發(fā)現(xiàn)率，必須了解可疑癥狀者的求醫(yī)行為模式，探討影響因素，從而改善其求醫(yī)行為。

2010年5—7月，武漢市結(jié)核病防治所采用整群等比例隨機抽樣方法確定調(diào)查點，對武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為進行調(diào)查，旨在了解武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者的求醫(yī)行為及其影響因素，為促進可疑癥狀者及時主動就診，進一步提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率提供依據(jù)。

資料和方法

一、調(diào)查現(xiàn)場和調(diào)查對象

采用整群等比例隨機抽樣方法確定調(diào)查點，共抽取4個調(diào)查點，調(diào)查點15歲以上常住人口共5878名。4個調(diào)查點分別位于硚口區(qū)易家街生活村、江漢區(qū)萬松街青松社區(qū)、江漢區(qū)民意街天仁社區(qū)及洪山區(qū)關(guān)山街關(guān)山口社區(qū)。

在專家的指導(dǎo)下完成自編半結(jié)構(gòu)式調(diào)查表的設(shè)計，并進行了預(yù)調(diào)查。15歲及以上常住人口中篩選出調(diào)查前6個月內(nèi)（包括現(xiàn)癥的）連續(xù)咳嗽、咯痰2周以上，或咯血、痰中帶血者作為本研究對象。共發(fā)出、收回問卷270份，剔除其中不合作者和問卷不完整者后，合格問卷259份，合格率95．9%。其中男性139名（53．7%），女性120名（46．3%）。平均年齡為（50．85±18．20）歲（15～85歲）。

二、調(diào)查方法

對研究對象采用面訪式調(diào)查，調(diào)查由2位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院研究生進行。現(xiàn)場調(diào)查嚴格按照實施細則進行，質(zhì)控員現(xiàn)場監(jiān)督。2位調(diào)查者用自編的半結(jié)構(gòu)式調(diào)查表對被調(diào)查者進行面訪式調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括一般情況、不采取行動情況、就診情況、自我藥療情況、結(jié)核病相關(guān)知識及態(tài)度行為五部分。“一般情況”部分包括調(diào)查對象的性別、出生年月、戶籍、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月均純收入、醫(yī)療保障等；“不采取行動情況”部分包括調(diào)查對象不采取行動原因和下一步的打算等；“就診情況”部分包括調(diào)查對象的就診原因、最初出現(xiàn)的癥狀、癥狀出現(xiàn)的時間、出現(xiàn)癥狀后的就診過程（包括就診時間、就診醫(yī)療機構(gòu)、診斷、治療轉(zhuǎn)歸情況等）；“自我藥療情況”部分包括自我藥療的原因、藥物種類、來源及治療效果；“結(jié)核病相關(guān)知識及態(tài)度行為”部分包括調(diào)查對象的結(jié)核病相關(guān)知識、態(tài)度、行為。

對所有研究對象進行X線胸片、3次痰涂片和2次痰培養(yǎng)檢查。

三、相關(guān)變量定義

（1）正式就診：指肺結(jié)核可疑癥狀者前往社區(qū)及以上醫(yī)療機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)。（2）自我藥療：指肺結(jié)核可疑癥狀者在沒有醫(yī)師處方的情況下選擇、使用藥品來處理自我認識到的癥狀和疾病［3］。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

現(xiàn)場調(diào)查完成后，收回調(diào)查表逐項審核，雙人錄入，核查。將所收集到的資料經(jīng)核對、整理、編碼，應(yīng)用EpiData 3．0建立數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)錄入并核查無誤后導(dǎo)入SPSS18．0，用卡方檢驗及l(fā)ogistic回歸對肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為的影響因素進行分析。

結(jié) 果

一、醫(yī)療保障和就診情況

259例中，230例（88．8%）具有各種形式的醫(yī)療保障（公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合等）。

259例中，79例（30．5%）至調(diào)查之日尚沒有任何形式的求醫(yī)行為，86例（33．2%）曾去社區(qū)及以上醫(yī)療機構(gòu)正式就診過，89例（34．4%）曾自我藥療，5例（1．9%）曾去私人診所就診。

二、臨床特征

259例中，253例（97．7%）有咳嗽、咯痰癥狀，19例（7．3%）有咯血或痰中帶血癥狀，51例（19．7%）有低熱癥狀，27例（10．4%）有消瘦癥狀，37例（14．3%）有胸痛癥狀，19例（7．3%）有盜汗癥狀，31例（12．0%）有呼吸困難癥狀，5例（1．9%）有其他癥狀（如胸悶等）。

出現(xiàn)上述癥狀后，136例（52．5%）認為自己得了感冒，15例（5．8%）認為自己得了肺炎，50例（19．3%）認為自己得了氣管炎或支氣管炎，7例（2．7%）認為自己得了肺結(jié)核，7例（2．7%）認為自己得了哮喘，3例（1．2%）認為自己得了肺氣腫，23例（8．9%）認為是其他原因所致（如吸煙、上火等）。

跟楊劍相識之后，女人曾認可了她和這個男人的關(guān)系，做情人也沒什么不好，她覺得這種關(guān)系是輕松的。最起碼一點她可以不為家庭所累，她聽身邊的好友說過無數(shù)次，婚姻就像個大鳥籠，涂了金粉的巢，里面的人想出來，外面的人想進去。她想這言外之意，就是把婚姻比成了一個陷阱呀，你說說，明明你都知道這是個陷阱了，你還想跳進去嗎？除非你心甘情愿，除非你是個傻子。

三、患者發(fā)現(xiàn)情況

259例中有7例在現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，被確診為活動性肺結(jié)核，其中1例為涂陽肺結(jié)核患者，1例為已知在治患者。7例患者中，咳嗽、咯痰的持續(xù)時間為22～170d。7例患者中，2例沒有任何形式的求醫(yī)行為，2例自我藥療，3例到社區(qū)以上醫(yī)療機構(gòu)正式就診。7例患者中，1例由社區(qū)以上醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至市結(jié)核病防治所確診為活動性肺結(jié)核病，其余均為調(diào)查新發(fā)現(xiàn)的患者。

四、未采取任何行動者的原因

79例（30．5%）出現(xiàn)癥狀后，沒有任何形式的求醫(yī)行為。不去就診的主要原因（57例，72．2%）是自感病情較輕，不在乎，認為沒有必要就診或服藥。其他原因還有：沒有時間（7例，8．9%）、經(jīng)濟困難（7例，8．9%）、怕麻煩（7例，8．9%）和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好（1例，1．3%）。

五、自我藥療者的原因

259例中，89例（34．4%）曾選擇自我藥療。選擇自我藥療的原因主要是調(diào)查對象自感病情較輕，自己服藥即可處理，沒必要去看醫(yī)生（37例，41．6%）。其他原因如下：自己有經(jīng)驗（25例，28．1%）；曾患類似疾病，按醫(yī)生以前開具的處方自己購藥（14例，15．7%）；經(jīng)濟困難（5例，5．6%），沒有時間（6例，6．7%），其他（2例，2．2%）（如醫(yī)院看病麻煩等）。

六、正式就診影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，影響肺結(jié)核可疑癥狀者正式就診的因素為：有無醫(yī)療保障（χ2＝3．752，P＝0．053），有無嚴重或慢性呼吸道癥狀 （χ2＝28．927，P＝0．000）及是否感到羞恥（χ2＝5．290，P＝0．021）（表1）。

表1 調(diào)查對象分布情況及正式就診影響因素的單因素分析

表2 社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者正式就診影響因素的多因素logistic回歸模型分析結(jié)果

七、正式就診影響因素的多因素分析

將以上相關(guān)單因素納入模型進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有無醫(yī)療保障與可疑癥狀者是否正式就診相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3．955，P＜0．05）；有無嚴重或慢性呼吸道癥狀及是否感到羞恥與可疑癥狀者是否正式就診高度相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為22．210及7．767，P值均＜0．01）（表2）。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者出現(xiàn)癥狀后，30．5%的未采取任何行動，33．2%曾去社區(qū)及以上醫(yī)療機構(gòu)正式就診，34．4%曾自我藥療，1．9%曾去私人診所就診。Tupasi等［6］在菲律賓的研究發(fā)現(xiàn)，43．0%的可疑癥狀者沒有采取任何行動，31．6%的曾自我藥療，25．4%的曾去各級醫(yī)院就診。Fochsen等［7］在印度農(nóng)村的研究表明，69．1%的可疑癥狀者曾采取包括自我藥療在內(nèi)的各種形式的醫(yī)療服務(wù)，30．9%的沒有采取任何行動。

出現(xiàn)癥狀后，79例（30．5%）沒有任何形式的求醫(yī)行為。不去就診的主要原因是“自感病情輕，不在乎，認為沒有必要就診或服藥”（57例，72．2%）。1990年第三次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，有癥狀者未就診的第一位原因均是“自己不在乎”，比例分別為56．2%和55．2%［8－9］。由此可見，由于咳嗽、咯痰等癥狀在人群中的常見性，所以該癥狀出現(xiàn)后，大多數(shù)人會當(dāng)作感冒進行處理，而感冒大多數(shù)情況下不會引起重視。因此，應(yīng)加強對于肺結(jié)核可疑癥狀的宣傳，使公眾對之有所了解，繼而對結(jié)核病有所警覺，促進其主動求醫(yī)。

本研究發(fā)現(xiàn)，有咯血和（或）呼吸困難等嚴重呼吸道癥狀，以及慢性呼吸道癥狀是影響肺結(jié)核可疑癥狀者正式就診的重要因素，這些癥狀者的正式就診率為57．0%，高于無此癥狀者的正式就診率（22．8%）。logistic回歸結(jié)果顯示有咯血和（或）呼吸困難，以及有慢性呼吸道癥狀的肺結(jié)核可疑癥狀者就診的可能性是無此癥狀者的4．959倍（95%CI：2．548～9．652）。Tupasi等［6］在菲律賓、Nair等［10］在孟買、Ponticiello等［11］在意大利的研究均得出有咯血者和（或）呼吸困難者就診的可能性較高，與本研究結(jié)果相似。Lewis等［12］在倫敦的研究結(jié)果認為，伴有慢性咳嗽或其他慢性呼吸道癥狀的可疑癥狀者發(fā)生就診延誤的可能性更小一些，與本研究結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)療保障者正式就診的可能性是無醫(yī)療保障者的3．405倍。由此可見，醫(yī)療保障是一個影響可疑癥狀者求醫(yī)行為的因素，有醫(yī)療保障者更容易尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)且盡早結(jié)束延誤的可能性較無醫(yī)療保障者大。汪洋等［13］、費揚等［14］、Ngamvithayapong等［15］的研究也得出了有醫(yī)療保障者更容易尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相同結(jié)論。因此，要進一步擴大醫(yī)療保障的覆蓋率，促使肺結(jié)核可疑癥狀者及時主動地尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，無羞恥感者正式就診的可能性是有羞恥感者的2．528倍。嚴非等［16］的一項研究也表明，人群中對肺結(jié)核有社會恥辱感和社會歧視的比例較高，阻止了個體尋求專業(yè)服務(wù)，加劇了結(jié)核病在人群中擴散。

本研究的局限：本研究的調(diào)查對象是在調(diào)查前6個月內(nèi)的肺結(jié)核可疑癥狀者，是否采取求醫(yī)行為的結(jié)局變量是自我報告得到的，因此可能存在回憶偏倚。為了盡量減少這種偏倚，調(diào)查中詳細詢問了主要癥狀（咳嗽等）發(fā)作的情況，以及從癥狀發(fā)作到采取行動之間的時間間隔。

此外，本研究根據(jù)簡單隨機抽樣的樣本量計算公式，計算出的抽樣樣本量為3個點，但由于采用的抽樣方法為整群等比例隨機抽樣法，所以理論上應(yīng)擴大樣本量，達到6個點為宜。然而，由于人力、物力和財力所限，本研究只進行了4個點的調(diào)查，這可能會帶來一定的抽樣誤差。另外，在本研究隨機抽樣中抽取到的4個點，其中有2個位于硚口區(qū)（易家街生活村居委會及航郵社區(qū)居委會），但是，由于硚口區(qū)參與組織和實施調(diào)查的相關(guān)人力不足，所以選取與航郵社區(qū)居委會地理位置相鄰的江漢區(qū)萬松街青松社區(qū)居委會代替硚口區(qū)航郵社區(qū)居委會，這也將部分影響本研究的樣本代表性。

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