血漿D-二聚體檢測陰性的肺栓塞4例報道并文獻復習

陳 展

杭州市余杭區第五人民醫院 余杭 311100

馬文江 浙江大學醫學院附屬第一醫院

肺栓塞是以各種栓子栓塞肺動脈系統為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。隨著科學的發展，各種診斷技術如多排螺旋CT、核素肺通氣/灌注掃描等應用，肺栓塞的診斷率有了明顯的提高[1]。血漿D-二聚體對于肺栓塞診斷有高度敏感性和陰性預測意義。但浙江大學附屬第一醫院呼吸內科近1年來發現4例D-二聚體陰性的肺動脈栓塞病例，報道如下。

1 病例資料

病例1：女，58歲，因“活動后胸悶氣促1年，咳嗽、咳痰3天伴暈厥數次”而來院就診。當地醫院行冠脈造影術示左冠主干左前降支、對角支、回旋支及右冠未見明顯狹窄。心超示右房右室稍增大，左室舒張功能下降。查體：T 35.8℃，P 102次/min，R 24次/min，BP 104/70mmHg神清，精神軟，頸靜脈怒張，雙肺未聞及濕性羅音，左上肺呼吸音偏低。心率102次/min，心律齊，心音低鈍，未聞及明顯病理性雜音。腹隆軟，無壓痛，雙下肢無浮腫，四肢無畸形，無杵狀指，神經系統體征陰性。急診血氣分析示pH 7.39,PCO234.4mmHg，PO245.7mmHg。D-二聚體 308μg/L。肺動脈CTA提示雙肺動脈多處栓塞，見圖1。經低分子肝素抗凝治療后好轉。

病例2：女性，44歲，因右上肢腫脹伴活動后氣急5天入院。查體：右上肢腫脹，皮溫不高，頸靜脈無怒張，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音對稱，未聞及干濕羅音，心界無明顯擴大，心率80次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。腎功能、電解質正常，血氣正常，D-二聚體137 μg/L。肺動脈CTA：右下肺動脈栓塞，上腔靜脈與右鎖骨下靜脈無名靜脈交匯處栓塞并大量側枝循環形成，左下肺動脈周圍軟組織影伴縱隔多發淋巴結，右鎖骨下動脈走行變異，見圖2。氣管鏡刷片找到非小細胞肺癌。給予低分子肝素針及華法令片抗凝，吉非替尼治療后癥狀改善。

病例3：男性，62歲，因咳嗽發熱伴咯血3個月入院。查體：神志清，精神可，靜息下呼吸平穩，皮膚黏膜無黃染，兩肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率84次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區無叩痛，左下肢比右下肢粗。雙下肢靜脈彩超：左下肢腘靜脈部分血栓形成。D-二聚體92μg/L。肺血流灌注掃描：右肺下葉上段局限性血流灌注減低。肺動脈CTA：右下肺動脈分枝內見低密度影，栓塞不能除外，見圖3。予低分子肝素針、華法令抗凝治療后好轉。

病例4：女性，52歲，因胸悶氣促1年余就診，查體未發現明顯陽性體征，當地醫院多次做D-二聚體均在正常范圍。浙醫一院肺動脈CTA提示肺動脈栓塞，見圖4。目前給予華法令抗凝治療。

2 討 論

肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞臨床癥狀多種多樣,可表現為呼吸困難、胸痛（包括胸膜炎樣胸痛和心絞痛性胸痛）、暈厥、煩躁不安及驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸，由于其臨床表現復雜多樣，不同病例常有不同的癥狀組合且無特異性，漏診及誤診情況嚴重，病死率極高。但診斷明確并經過治療后病死率明顯下降。因此，提高肺栓塞的診斷意識和掌握肺栓塞診斷技術是減少誤診、漏診的關鍵[2]。

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的特異性降解產物，是特異性反映高凝狀態和繼發性纖溶亢進的標志物之一，在多種疾病如心腦血管疾病、肺部疾病、惡性腫瘤、肝硬化等均可升高[3]。歐洲和我國對肺栓塞診斷與治療指南認為，D－二聚體對肺動脈栓塞診斷的敏感性達92%～100%,但其特異性較低,僅為40%～43%左右。當血漿D－二聚體＜500μg/L時，對可疑肺栓塞有很高的否定價值，由于其敏感性高特異性差，臨床普遍認為，D－二聚體陰性對肺動脈栓塞有較大的排除診斷價值[4]。對于肺栓塞的其他診斷方法，目前認為，肺動脈造影是確診肺栓塞的金標準，可為介入和手術提供血流動力學資料。肺動脈CTA診斷肺栓塞的敏感性高達94%～96%，特異性92%，可以作為首選的診斷手段[5]。本組4例D－二聚體陰性的肺動脈栓塞病例，均經肺動脈CTA檢查確診。因此，對于D－二聚體＜500μg/L，但各方面高度懷疑肺栓塞的患者，應及時進行肺動脈CTA等檢查，以免漏診。

［1］康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥［J］.中國實用內科雜志，2006，26（19）：1457-1467.

［2］高媛，秦軍.肺動脈栓塞的診斷研究進展［J］.中國誤診學雜志，2009，9（2）：267-269.

［3］葉曉芳，劉雙，楊京華.血漿D-二聚體水平測定在不同肺部疾病中的意義［J］.心肺血管病雜志，2009，28（1）：7-9.

［4］Carrier M，Wells PS，Roder MA.Excluding pulmonary embolism at the bedside with low pre-test probability and D-dimer.Safety and clini calutility of 4 methods to assign pre-test probability ［J］.T hromb Research，2006，117（4）：469-474.

［5］翟振國，王辰.肺血栓栓塞癥的研究進展［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27（1）：14-17.