腹主動脈瘤徑與左心室舒張功能不全關系探討

林 楊，梁 勇，孫 濤

舒張功能不全是指心室松弛或充盈功能障礙但收縮功能正常，在老年人群中的發病率和病死率均很高，是嚴重危害老年人健康重要疾病。既往多認為主動脈內徑增寬是一些特殊疾病如Marfan綜合征、腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的臨床表現，晚近研究認為主動脈內徑與高血壓、動脈粥樣硬化及心血管事件有關［1］。有研究認為大血管如主動脈根部徑同心臟舒張功能不全相關，是一項有益的無創評價舒張功能的指標。但在AAA患者中舒張功能不全的相關研究還較為欠缺，本文通過經胸超聲心動圖對AAA患者舒張功能進行評價，并探討舒張功能同AAA之間關系。

1 資料與方法

1．1 入選病例 選擇2003年5月—2009年12月在安貞醫院住院治療的AAA患者368例，伴有以下特征者被認為伴有舒張功能不全：有心力衰竭癥狀和體征；左室射血分數（LVEF）＞50%。共計262例，其中男176例，女86例，年齡28歲～88歲（67歲±12歲）。所有患者經計算機斷層掃描（CT）、超聲心動圖、磁共振成像（MRI）和主動脈造影而明確診斷為AAA，AAA定義為腹主動脈直徑比近端直徑≥2倍。動脈瘤直徑平均為（5．6±1．8）cm，排除LVEF＜50%、二尖瓣和（或）主動脈瓣中度至重度返流、心臟瓣膜病、心肌病、嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者。腹主動脈瘤患者的臨床資料詳見表1。

表1 腹主動脈瘤患者的臨床及超聲學特點

1．2 心臟功能指標測定 采用HP－SONOS5500型彩色多普勒超聲診斷儀，2．5MHz～4．0MHz探頭，患者取左側臥位，取胸骨旁左室長軸切面用M型超聲測量左室舒張末內徑（LVDd）、左房內徑（LAD），利用改良Simpson單平面法計算LVEF。取心尖標準四腔切面，二尖瓣舒張早期血流速度峰值（E峰），二尖瓣舒張晚期血流速度峰值（A峰），并計算E／A和左房容積指數（LAVI）等。LAVI按以下方法測得：分別獲取左心兩腔心切面和心尖四腔心切面左房最大容積時勾畫出左房面積，并測量二尖瓣環連線中點至左房頂部的距離（L），LAVI＝8／3π（左房面積×L）／體表面積。

1．3 統計學處理 SPSS13．0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用率、百分比表示，組間率的比較采用χ2分析。變量間相關性分析采用Pearson相關分析，采用多元逐步回歸分析AAA瘤徑的獨立相關因素。

2 結 果

2．1 AAA患者瘤徑大小同超聲學指標之間的關系 男性AAA患者中，瘤徑大小同超聲各指標的相關性檢驗可見體重（r＝0．13，P＜0．05）、身高（r＝0．21，P＜0．05）、A 峰（r＝0．19，P＜0．05）、LAVI（r＝0．14，P＜0．05）；女性 AAA患者中，瘤徑大小同超聲各指標的相關性檢驗可見體重（r＝0．22，P＜0．05）、身高（r ＝0．24，P＜0．05）、LAVI（r＝0．24，P＜0．05）。詳見表2。

表2 AAA瘤徑同超聲各測值變量相關性分析

2．2 AAA瘤徑同臨床的危險因素之間的多元逐步回歸分析LAVI（β值＝0．25，P＜0．01）、吸煙史（β值＝0．420，P＜0．01）、收縮壓（β值＝－0．289，P＜0．01）及年齡（β值＝0．276，P＜0．01）為AAA瘤徑大小的獨立危險因素。詳見表3。

表3 AAA瘤徑同臨床危險因素之間多元逐步回歸分析

3 討 論

近二十年來的流行病學表明，充血性心力衰竭患者至少50%的臨床癥狀是由于舒張功能障礙所致［2］。由于舒張功能障礙在心力衰竭中的重要地位，目前關于舒張功能不全的診斷、治療和預后已經受到極大關注。臨床上舒張功能不全多見于高血壓病、冠狀動脈疾病、肥厚性心肌病及瓣膜性心臟病等。

大血管病如AAA多發生于老年人，隨著年齡增長大血管的彈性降低，主動脈發生動脈粥樣硬化并伴有中層彈性纖維斷裂，從而形成主動脈瘤。由于動脈僵硬度增加，舒張期冠狀動脈灌注減少導致單位心肌缺血，心肌僵硬度增加。另外由于患者大動脈僵硬程度增高，心臟搏出做功明顯增大進一步增加心肌肥厚，可導致舒張功能不全的進一步加重。因此，AAA有發生潛在舒張功能不全的病理生理基礎。目前對AAA患者舒張功能評價還相對較少。因此，評價AAA的左室舒張功能對AAA治療和預后判斷具有十分重要意義。

本研究相關性分析可見男性AAA患者中，瘤徑大小同體重、身高、A峰和LAVI明顯相關；在女性中同體重、身高和LAVI相關。而多元相關線性分析結果提示LAVI（β值＝0．25，P＜0．01）、吸煙史（β值＝0．420，P＜0．01）、收縮壓（β值＝－0．289，P＜0．01）及年齡（β值＝0．276，P＜0．01）為AAA瘤徑的獨立危險因素。

由于左室舒張功能減低時E／A比值可表現正常或反而升高，因此單憑E／A比值評估左室舒張功能有一定缺陷。但左房大小隨著左室舒張功能受損加重逐步增大呈單向上升曲線，兩者變化的方向一致，故左房大小可能是反映左室舒張功能的較好指標。隨著左室僵硬和非順應性的增加，左房為維持足夠的左室充盈壓，增加心房壁的張力導致心房擴大，左房容積進一步增大，故左房大小可反應左室舒張功能下降程度。而左房可作為大血管彈性減退，如AAA患者左室舒張功能下降最先受累的部位之一。但也有研究顯示，單純左房內徑來反映心臟功能早期改變不夠準確。因此提出左房構型新指標LAVI，明顯縮小了性別、年齡、身高、體重等因素的影響，且變異系數較小，穩定性較高。因此，本研究用LAVI作為衡量和研究左室舒張功能關系的一個指標。

在本研究中可以看出AAA瘤徑大小同E、A、E／A比值相關性不強，而同LAVI呈明顯相關性，在男女兩性中均呈明顯相關性。因此，在大血管彈性減退如動脈粥樣硬化、AAA中多伴有舒張功能不全的患者中，LAVI可能是一項有益的評價心臟舒張功能不全的指標。

［1］ Gardin JM，Arnold AM，Polak J，et al．Usefulness of aortic root dimension in persons＞ or＝65years of age in predicting heart failure，stroke，cardiovascular mortality，all－cause mortality and acute myocardial infarction（from the Cardiovascular Health Study）［J］．Am J Cardiol，2006，97：270－275．

［2］ Wang J，Nagueh SF．Current perspectives on cardiac function in patients with diastolic heart failure［J］．Circulation，2009，119：1146－1157．