有限醫療家長主義在乳腺癌術后患者康復中的運用和效果評估

董燕莉

(紹興市婦幼保健院婦二科，浙江 紹興 312000，dongyiz@126.com)

乳腺癌術后患者不僅在生理上忍受著極大的痛苦，而且由于術后自我形象的改變而承受著巨大的心理壓力，這些都會對她們的術后生活質量產生重大的影響。而影響的大小往往與年齡、受教育程度、家庭狀況、就業狀態、手術類型、后續的化療、激素療法等因素相關;但可以肯定的是這些因素或多或少通過患者的心理狀態最終影響其生活質量和康復的效果。為探求更好的心理護理和支持方法，我們將醫療家長主義運用于乳腺癌術后患者的康復治療中，并對結果進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取紹興市婦幼保健院外科病區2008年1月～2010年12月的乳腺癌術后患者90例，均為女性，年齡26～65歲，隨機分為實驗組和對照組，各45例，兩組患者在平均年齡、受教育程度、家庭背景、腫瘤分期、手術方式、后續治療等方面，總體無顯著性差異。

1.2 方法和內容

為實驗組安排專門的責任護士，在取得病人家屬認可后，對病人在出院后進行家長式的干涉。方法包括責任護士每周一次家訪，面對面指導和布置功能恢復鍛煉任務，告知其他類似患者的有益經驗，進行鼓勵性心理輔導，包括對家人尤其是患者配偶的心理輔導，對于配合度差的病人和家屬進行批評指正;而對照組僅做常規的住院期間的心理護理和宣教。最后對兩組患者出院前和出院6個月后的生活質量、患肢功能恢復程度以及患者依從性進行對比和分析。

1.3 生活質量的測定

采用生活質量(QOL)表，[1]用各項指標分別計分的方法測定，內容包括腫瘤疾病及治療所產生副作用的有關癥狀和體征、精神心理狀態、社會與家庭、日常生活共12項，每項1～5分，總分60分，根據各項目總得分，分為好、中、差三個等級，好≥40分，中21～40分，差≤20分。

1.4 患肢功能恢復程度和患者依從性的測定

通過測量患肢和健肢同時上舉或后仰之后的差距對比來分析兩組在出院前和出院6個月后的變化和差異。具體測量方法如下，上舉:患者面墻直立，腳尖貼墻根，患側上肢上舉，中指指尖伸達最高高度;后仰:患者面墻直立，腳尖貼墻，患側上肢后仰，將測量角器活鉸放在肩峰，一臂貼住中線，另一臂循上臂縱軸測量角度，同法測量健側上肢，記錄相關數值。同時，通過詢問患者對疾病的認識、對疾病的態度、對腫瘤知識的了解、對患肢功能鍛煉的認知、功能鍛煉的目的、方式、強度、持續時間等作出對患肢功能鍛煉依從性的評價，并做記錄。完全依從:完全根據指導動作進行功能鍛煉;部分依從:部分根據指導動作進行功能鍛煉，有時動作缺少，有時次數減少;不依從:偶爾進行功能鍛煉或不鍛煉。

1.5 統計學方法

統計學分析采用SPSS13.0統計軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗;計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者在出院前和出院6個月后生活質量測定的平均得分的差異

出院前兩組的生活質量評分比較P＞0.05，表明兩組的生活質量沒有明顯差異;6月后兩組生活質量評分比較P＜0.01，實驗組的生活質量明顯高于對照組，存在顯著差異(見表1)。

表1 兩組患者出院前和出院6個月后生活質量評分比較

2.2 兩組患者患肢和健肢同時上舉或后仰之后的差距(cm，±s)在出院前和出院6個月后的變化和差異以及在兩次測量過程中的依從性的變化和差異

出院前，兩組患者患肢和健肢同時上舉或后仰之后的差距比較結果為P＞0.05，兩組患者依從性比較結果為P＞0.05，這表明兩組患者在出院前無論在患肢功能狀態還是患者對于醫護人員的依從性方面沒有明顯差異。出院6個月后兩組患者患肢和健肢上舉或后仰之后的差距方面的比較結果為P＜0.05，實驗組患者患肢的功能恢復明顯好于對照組;同時在患者依從性方面的比較結果為P＜0.01，實驗組患者的依從性明顯好于對照組(見表2)。

表2 兩組患者患肢和健肢同時上舉或后仰之后的差距(cm，±s)在出院前和出院6個月后的變化和差異以及兩組患者在兩次測量過程中的依從性的變化和差異

組別 例數 測定時間 上舉差距 后仰差距 依從性完全(%) 部分(%) 不依從(%)實驗組 45 出院前13.12 ±6.51 14.32 ±7.10 17.8 44.4 37.8 6 月后 1.25 ±0.86 1.10 ±0.91 77.8 20.0 2.2對照組 45 出院前 12.95±7.20 14.50±6.82 22.2 40.0 37.8 6月后6.23 ±3.56 5.68 ±3.87 28.9 55.6 15.6

3 討論

醫療家長主義來源于古希臘的希波克拉底傳統的家長式醫療，醫生對待病人像家長對待孩子一樣，從病人的利益出發代替病人做出各種醫療決定，卻忽視病人自己的意愿。雖然尊重自主原則已成為現代醫學倫理中的首要原則，但是在某些具體的醫療情境下，病人的利益更重于病人的權利。乳腺癌術后病人的康復治療就具備這樣的醫療情境。

患肢功能鍛煉是乳腺癌術后康復特別重要的一個環節，患肢功能恢復的程度高低，直接影響患者生活質量的好壞。由于患肢功能鍛煉是一個非常痛苦的過程，需要很大的毅力和心理支持，若要病人自主決定功能鍛煉的目標和任務，結果往往是病人選擇逃避。而醫護人員通過建立家長式的心理干涉以迫使病人堅持鍛煉，就可以很好的減少甚至杜絕患者的這種逃避行為。在此期間，醫護人員的認真負責必將贏得病人的信任，相應的表現為患者依從性的大幅提高;依從性的大幅提高反過來促使病人更好的完成鍛煉任務，患肢的功能恢復更快，從而形成一個良性循環。

醫療家長主義雖然在一定程度上忽視病人自己的意愿，但與之伴隨的、大量的、持續的面對面心理干預和支持可以極大的改善患者的心理障礙。Minagawa[2]和Payne[3]等研究證實，惡性腫瘤作為嚴重的負性生活事件，具有強烈的應激效應，30% ～60%的患者存在不同程度的心理障礙，這在乳腺癌術后的女性患者中表現更加明顯。Cimprich[4]的研究結果表明，持續心理干預組患者相比不給予持續心理干預組患者的一般能力顯著增加，相應的生活質量也大幅度提高。另據Salonen[5]等研究顯示，對乳腺癌術后患者進行定期的面對面的心理干預能明顯改善患者患側手臂的癥狀。

堅持醫療家長主義的理由就是病人缺乏醫學知識，患病后身心俱疲，不能作出理智的決定，為了病人利益，由醫務人員代替病人作出決定。雖然現代醫學倫理學更偏重于尊重自主原則，但是傳統的醫療家長主義在一些領域中具有明顯的優勢，如本研究中的實驗組無論是生活質量評分，還是患肢功能恢復狀況以及患者依從性方面均明顯好于對照組。

[1] 張惠蘭，陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津:天津科學技術出版社，1999:261－262.

[2] Minagawa H，Uchitomi Y，Ymawaki S，et al.Psychiatricmorbidity in terminally ill cancer patients.A prospective study [J].Cancer，1996，78(5):1131－1137.

[3] Godding PR，Mcanulty RD，Wittrock DA，et al.Predictors of depression among male cancer patients[J].JNevr Ment Dis，1995，183(2):95 －98.

[4] Ward SE，Viergutz G，Tormey D ，etal.Patients reactions to complication of adjuvant breast cancer therapy[J].Nurs Res ，1992 ，41(6):362.

[5] Salonen P，Tarkka M.T，Kellokumpu － L，et al.Individual face－to－face support and quality of life in patients with breast cancer[J].International Journal of Nursing Practice，2011，17(4):396－410.