優化村級衛生人力資源配置的對策——基于北京市M縣的實地觀察研究*

孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業旭，王 玉

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

村衛生室是我國農村地區“縣－鄉－村”三級醫療衛生服務網絡中最基層的衛生機構，是農村居民享受醫療衛生服務的網底。本文通過調查北京M縣的27名村醫及108位村民，對其所在村落村級衛生機構人力資源配置中現存的問題提出針對性的建議，希望為相關部門制定政策時提供一些參考依據。

1 從文化共同體中選擇適宜的村醫接班人

嵌入在社會圈子中的個體成員，往往與圈子里的其他成員具有同質性的特征，他們擁有同樣的地方性知識，需要整個社會群體成員的情感與支持。[1]衛生機構越往基層，越具有公共服務的特征，越需要衛生服務人員能夠融入當地的社會文化生活中去。村醫的生活環境、村醫的社會網絡、對村醫的道德要求都影響著農村衛生人力資源配置。在這種社會文化背景下，村衛生室成為村里不可或缺的一個組成要素。在這種文化下土生土長的村里人作為村醫接班人，更有利于其提供醫療衛生服務。

在村醫人選的來源方面，27位村醫中有15人表示最好是從本村選派一些熱愛醫學的高中畢業生，由國家負擔費用，派其到正規醫學院校定向培養幾年，然后回村當村醫。他們認為，選擇本村人做村醫優勢很多，一是除了做村醫的收入外，在村里還有地或者其他營生，能夠比較安心地為村民提供服務;二是本村人對當地的情況比較了解，與村民彼此熟悉，信任度比較高，能夠更好地為村民提供醫療衛生服務;三是本村人家就在村中，工作時間比較靈活，能夠隨時出診。綜合本次調查的管理者、村醫和村民三方意見，他們對未來的村醫接班人提出了共同要求:希望將來的村醫來自于本村，最好具有大專以上學歷，在醫學專業院校接受系統醫學教育培訓，以確保村醫具有較高的理論水平及臨床操作技能。此外，還應該有較高的醫德，要有責任心，比較踏實，能夠真心實意地為村民解除病痛。

在社會交換中，關系的持久和穩定是很重要的。[2]22以村醫的隨禮情況為例，27 位村醫中，有 18 人表示，親朋、鄰里之間隨禮是一種正常的禮尚往來，是維系關系的一種必要途徑，有助于增進彼此間的感情。作為村里精英的村醫，他們一方面積極參與村里組織的公共活動;另一方面又提供村民所需的衛生服務，承擔起維護村里衛生秩序和功能的公共責任。他們熟知鄉民社會固有的文化習俗，人們在日常的社會交往中運用的那些鄉民社會固有的諸如習慣、規矩和禮儀等的日常交際技巧。無論以何種方式存在，它們都包含著一系列人們所熟悉和認同的基本原則，并在實際生活中規范著人們的行為。[3]而外來人員往往是無法參透其中的奧秘，融入當地的社會文化中去。

2 以明確“亦醫亦農”身份為核心，切實解決村醫訴求

2.1 降低準入門檻

目前擺在村醫面前的一道難題是準入門檻太高，有的村醫想讓家人接手衛生室工作，接自己的班，但因其家人無法考取執業醫師資格或執業助理醫師資格，而不能從事村醫這一職業。一些村醫認為，執業助理醫師考試的內容和村醫的實際工作內容并不相符，因為在農村看病不像大醫院分的特別細，它主要是解決一些小傷小病。另外，村民受教育水平一般都較低，他們很難通過執業助理醫師考試，所以應該降低村醫準入標準。

部分長期從事農村醫療衛生工作的鄉村醫生未能獲取執業資格，這是一個制度與現實之間的博弈和矛盾。因此，放寬鄉村醫生從業標準，降低準入門檻，采取適當的考核方法，成為目前較為可行的辦法。建議將面向這部分人的資格考試權和準入權下放給各區縣，讓各地根據自身情況，因地制宜地制訂各自的考試考核和準入辦法，逐步使這部分人獲取從事鄉村醫療衛生工作的合法身份。

2.2 提高村醫待遇

社會結構中的任何一個群體都在尋求一個能夠維護自己利益的體系，[1]村醫群體也不例外。20世紀80年代以后，隨著我國農村經濟體制的變革，農村的社會經濟環境發生了重大的變化，鄉村醫生的報酬機制發生了根本性的變化，但鄉村醫生的職能并沒有改變，鄉村醫生制度依然呈現出巨大的生命力。作為農村衛生人力資源的重要組成部分，鄉村醫生隊伍在不斷萎縮，待遇過低是主要因素。[4]村醫們感到在這種醫療體制下付出過多而報酬過少。很多村醫都反映其自身的待遇有待改善，包括各級政府每月對村醫的補助和退休后的養老金等，如G鎮H村村醫說:“村醫的待遇應該提高，按目前的市場價格，一個月不應該少于1500元”;G鎮B村村醫認為:“村醫應該實行績效工資而不是固定工資”。這是調查中村醫們對自身待遇的期望，數據提醒我們，在深化醫改中不能忽視鄉村醫生在提高收入待遇和養老保障等方面的合理訴求。在基本醫療收入之外，鄉村醫生獲得報酬的另一個途徑是提供公共衛生服務的政府補貼。建議這種補貼以服務人口的數量進行計算，以1000人為基線，確定一個補助的標準，多勞多得，提高鄉村醫生補助金額。

2.3 明確村醫“亦醫亦農”身份

村衛生室是農民就醫、享受醫保補償的第一站，但由于失去集體經濟的支持，近年來村衛生室的功能與作用不斷弱化，鄉村醫生棄醫轉崗現象比較嚴重。[5]鑒于目前村醫身份定位模糊不清的現實，明確村醫在社會結構中的身份定位，賦予他們更多的價值資源，有助于村醫隊伍的建設和穩定。[2]170，22

為了確保村醫的來源充足、隊伍穩定、質量合格，需要關注本次調查中村醫們提出的訴求，解決包括村醫的身份定位、薪酬分配、考核評價等制度。應該明確村醫“亦醫亦農”的身份定位，確保他們擁有穩定的收入來源，在村中擁有較高的社會地位。

3 充分挖掘村醫的“守門人”作用

為了達到“小病不出村，大病不出鄉，重病不出縣”的人人享有就醫權的目標，落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出的“大力發展農村醫療衛生服務體系。進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡”的要求。村衛生室承擔著行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。觀察中我們注意到，多數村民患病后首選到村衛生室就醫或購藥，村衛生室成為事實上的衛生服務“守門人”。因此，扭轉目前村級衛生人力資源配置不合理的現狀是當務之急。

個人選擇的就醫行為，很大程度上受客觀因素的制約，如病情、經濟、交通和技術等多種因素的影響，尤其是病情因素。因為疾病發展的不確定性，假如錯過了最佳治療時機，可能會導致錯失治療機會。因此，醫療衛生主管部門需明確何為“一般疾病”，并能夠保證村醫不但有能力進行一般疾病的診治，也有途徑將需要上級醫院治療的病人進行轉診，不貽誤患者病情，才有可能讓村民充分信任村級醫療衛生機構，養成新的就醫習慣。

為了保證醫療服務的可及性，滿足病人的需要，可以說，衛生人力資源的數量和質量，從一定程度上影響著患者的就醫習慣。足夠數量的高質量“守門人”是村民養成新就醫習慣的必要前提。[6]為了保證有足夠數量和優質的鄉村醫生，需要加強針對村醫的教育與培訓，提高其業務水平和服務水平。

4 運用道德的力量約束村醫個人行為

從本次觀察數據來看，27位村醫對于醫患關系本質的認識，排在第一位的為診療關系，排在第二位的為道德關系，排在第三位的為鄰里關系，其他依次為經濟關系、親戚關系和法律關系(見表1)。道德關系成為村醫和村民交往互動的一種重要關系。

表1 三個鄉鎮村醫對醫患關系本質認識的綜合排序結果(加權求和法)

同時，村民對村醫不僅僅局限于在醫療技術方面進行評價，更多的是從村醫的為人和信譽上進行評價。可見道德在鄉村社會起著重要的作用。運用道德的力量約束村醫的個人行為，在鄉村社會中一直持續存在。

4.1 道德自律

27位村醫中，多數人(23人)表示，在多年的從醫經歷中，有一些令自己感到職業榮耀的事例。一種情況是村醫自己有所專長，采用中醫或西醫的方式使一些在其他醫院久治不愈的疑難雜癥患者以較少的花費治愈疾病;或是對于一些危急重癥患者，因村醫在其被送至醫院前采取了及時、得當的救治措施，而挽救了患者的生命，因而有一種執業榮耀感;最常見的情況是村醫能夠做到在患者需要時隨叫隨到，風雨無阻地出診為患者解除病痛，因而有一種成就感。

執業榮耀感和職業成就感是促進個人職業發展、提升個人服務水平的一種自發的動力。培養村醫的成就感和榮耀感是一種重要的激勵機制，對調動和提高村醫的服務積極性，對個別村醫不良行為的轉變都能起到催化劑的作用。培養村醫的成就感和榮耀感有多種途徑和方法，運用道德楷模的力量是常用手段之一。可在村醫培訓過程中講述一些醫德高尚的醫生的事跡或村醫身邊的事例，增加村醫的職業自豪感，使他們更好地為村民提供醫療衛生服務。

4.2 道德他律

一個群體的集體聲望可以定義為，群體中有名聲的個體行動者的數量和他們被其他群體所認可的程度。個體行動者在社會群體中的名聲促進了社會群體的集體聲望。村醫的個人行為可能會被定義為村醫這一群體的行為。村醫作為一直堅守在農村衛生網底的“守門員”，承擔著維護村民健康的職責。村醫和村民生活在同一個生活圈層中，村醫工作和生活中的方方面面都受到村民的評價，這些評價包括村醫的職業道德、婚姻家庭道德和社會公德三個領域。在村落社會里，彼此之間低頭不見抬頭見，輿論的傳播是快速而且廣泛的。像調查中部分村醫出現的藥品質量問題以及個人生活問題，都會有村民通過閑聊的方式傳播給村里其他人，類似的社會輿論會影響和制約村醫的個人行為，這正是封閉的熟人社會里道德壓力的結果。村醫與村民普遍存在一定的親緣關系或地緣關系，出于這種考慮，村醫不得不思量作出不道德行為之后來自村里人的道德譴責，這使得村醫群體不得不恪守醫德，積累集體聲望。這些熟人社會里的農村人情規則將繼續發揮作用，從側面規范著村醫的個人行為。

[1] 費孝通.鄉土中國[M].北京:三聯書店，1948:21－23.

[2] 皮埃爾·布迪厄.實踐理性——關于行為理論[M].譚立德，譯.北京:三聯書店，2007.

[3] 安東尼·吉登斯.社會的構成[M].上海:三聯書店，1998:19.

[4] 劉吉成，崔光成，王麗敏，等.[J].中國高等醫學教育，2010，(4):21 －22，48.

[5] 王曉燕，呂兆豐，彭迎春，等.對農村醫療衛生服務網底的倫理困惑研究——基于北京市H區的實地觀察分析[J].中國醫學倫理學，2010，23(5):63－65.

[6] 劉朝杰.雙向轉診機制的實現[J].中國全科醫學，2006，9(15):1221 －1223.