公立醫院:從管理倫理到社會責任*

李 斌，任榮明

(1 上海交通大學安泰經濟與管理學院，上海 200052，libin@sima.edu.sg;2 新加坡國際管理學院，新加坡 151106)

公立醫院是國家基本醫療服務的主要提供者，要完成政府所賦予的“救死扶傷”使命;同時，它也是社會的一個重要成員，也要實現對社會的承諾和義務。醫院管理者在作重大決策時，亦須堅守管理道德和醫學倫理。事實上，管理道德和社會責任都屬于價值判斷范疇，涉及自律和他律。目前，在研究方面，醫學倫理、管理倫理與社會責任基本上自成體系。醫學倫理相對清晰，醫德醫風已列入考評，社會責任則尚在起步階段。筆者從倫理、道德和責任的基本概念出發，以管理倫理為橋梁，過渡到公立醫院的社會責任，最后從利益相關者視角重新審視公立醫院的社會責任。

1 公立醫院管理倫理

1.1 倫理與道德

倫理(Ethic)與道德(Moral)兩個概念的中文語意很接近，經常連用。但細究，倫理偏于客觀的規范，解決“是什么”問題;而道德偏于個人規范和品德，解決“應該是什么”問題。按照王海明的觀點，倫理是具有社會效用的行為之事實如何的規律及其應該如何的規范。同時，他也認為:倫理學是關于優良道德的科學。[1]可見，倫理與道德密不可分。筆者認為，倫理是相對外在的社會人際關系的行為準則，道德是相對內在的個人品格和良知，兩者最后都歸結為人類行為規范。在應用倫理學層面，如科技倫理、醫學倫理和管理倫理，倫理和道德通常不刻意區分。

1.2 科技倫理與醫學倫理

科學研究是人類對客觀世界自然規律的探索。倫理道德是人們的行為規范和準則。雖然知識體系不同，但是最后兩者統一于對真善美的追求之中，落腳在對社會發展的推動上。世界科學知識與技術倫理委員會呼吁:“所有科學工作者應堅守較高的道德準則，并應根據國際人權文書所規定的有關準則為科學工作者制定道德規范。科學工作者的社會責任要求他們保持高標準的科學誠信和質量控制，與公眾交流并分享自己的知識，并教育年輕一代”。[2]

醫學倫理是科技倫理的一個分支，是因醫療行為產生人際關系時所需遵守的價值與道德。醫學倫理的普遍準則包括:誠實、自主、有益、無害、忠誠、保密和公正。[3]醫生面對的是“有病”的“人”，必須尊重客觀的科學規律，同時也要體現人文關懷精神。

1.3 職業道德與醫德

專業(職業)人士是指在本職工作上擁有自主性、能通過獨立的知識判斷與行業道德標準來完成專業性的任務，同時也獲得報酬。[4]社會賦予專業人士執業資格、崇高地位和特權，也對其道德操守期許更高。醫生是最典型的專業人士，更應堅持職業精神，遵守自己制定、社會認可的行為規范和道德承諾。[5]醫務工作者在行醫或研究時，按照醫學倫理原則要求，要遵守準入制度、清楚醫學研究與臨床治療的區別，必須讓患方知情，[6]同時，依據職業道德，誠實對待患者、不誘導需求。[7]

1.4 管理倫理與醫院管理倫理

管理倫理亦稱商業倫理。按照勞拉·納什(Laura Nash)的定義，商業倫理是“研究如何將個人道德規范運用到商業企業的行為和目標之中。它不是單一的道德標準，而是研究企業如何影響代表企業的個人針對特定問題的立場”。[8]企業為社會創造價值，也消耗社會資源，其決策要受到社會認可的倫理約束。從醫院角度看，醫院管理倫理可定義為如何將個人道德規范運用到醫院的行為和目標之中，但操作上更為復雜。因此，醫院需要建立管理倫理或醫德醫風建設委員會，[9]利用道德準則調節醫院管理人員的行為，以德治院。[10]

2 管理倫理與社會責任

2.1 管理倫理視角中的社會責任

企業領導者在決策時，以誰的利益為出發點，會反映出企業的管理倫理，最終也體現其對社會責任的態度。博諾(Buono)等人對決策者的社會責任作了四種倫理解釋(見圖1)。

圖1 管理倫理視角下的四種企業社會責任

生產主義者認為，企業的社會責任就是股東利潤最大化，無需顧慮其他。自由市場體制是企業道德行為的最好保證。該觀點屬于古典經濟學派，不符合社會的期待。慈善主義者也將股東的利益放在首位，但愿意承擔道德義務，包括關心弱勢群體。該種人的典型是比爾·蓋茨。進步主義和倫理理想主義者以利益相關者為導向，前者講究文明的自利，也承認企業對因其發展而受影響者的利益;后者將利益相關者放在道德高度，更有人文主義色彩，認為只有保護了員工、社區等所有利益相關者的利益，才是實現社會責任。

很明顯，公立醫院只能是倫理理想主義者。因為醫院的起源就有強烈的慈善動機而非獲利，而醫院也離不開各個利益相關者的支持:出資人投入、患者付費、醫生救治以及管理和其他員工共同努力。

2.2 管理倫理向社會責任的演進

管理倫理的核心是讓企業或醫院行為人在對內或對外工作中做出具有道德價值、符合倫理的行為，也就是有利。[11]而社會責任理論的宗旨也是強調組織不能夠只關注股東或出資人的利益，也應承擔社會各方面利益相關者的責任，為社會發展做貢獻。由于現代醫療保健制度的復雜性，作為社會主體之一的醫療機構有著多種行為動機，其運行面臨眾多倫理難題，同時也無法回避對社會的責任。責任，意味著道德義務，是對醫院行為準則的進一步強調。管理倫理研究向社會責任研究演進并互有交叉實屬必然，它們都關心:醫院為了什么目的而存在，決策時該做和不該做什么。

3 公立醫院社會責任

3.1 責任與社會責任

“責任”就是分內應做的事。康德學派用行為的義務和責任界定倫理，將行為分為不容討價還價的“完全責任”如不能殺人，以及可有限承擔的“不完全責任”如助人。從倫理學角度看，醫療行為趨向“完全責任”，醫生在任何情況下遇見任何病患均應該施救，甚至是戰場上的敵方傷兵或逃犯。

社會責任是對社會的一種道德義務和承諾。從個人角度看，科學家的社會責任是:自覺遵守人類社會和生態的基本倫理，珍惜與尊重自然和生命，尊重人的價值和尊嚴，同時為構建和發展適應時代特征的科學倫理作出貢獻。[12]醫生作為一種社會職業，則要堅持救死扶傷的人道主義，深入研究提高人類健康水平的方法，滿足社會公眾不斷提高的保健期望。從醫院角度看，醫療機構的性質決定其同樣應該承擔相應的社會責任，但其包括更具體、更廣泛的內容。借鑒卡羅爾(Carroll)的企業社會責任觀點，[13]本文對公立醫院社會責任的定義是:公立醫院在可持續發展過程中，對其利益相關者所應承擔的經濟、法律、道德和自愿性慈善責任。

3.2 經濟、法律、道德和慈善責任

3.2.1 經濟責任原指創造利潤。

公立醫院由國家、地方政府或所屬組織出資舉辦、強調社會效益，是旨在治病防病、保障人民健康的公益性醫療機構。但公立醫院要通過收費來維持正常運作，這本身卻是經濟行為。既然不以營利為目的，其經濟責任更多體現在:通過有效的經營與管理，為公眾提供技術先進、價格合理的醫療產品;同時，提供人文關懷。醫院要強調投入產出率，對出資人如政府負責。

3.2.2 法律責任是指正確與錯誤的社會標準。

公立醫院必須遵守國家法律和臨床規程，必須完成國家或各級政府所賦予的各項任務，包括為實習醫生安排后續教育、深入進行臨床技術研究、參與公共衛生工作和災難搶救等。醫院醫生也必須履行《中華人民共和國執業醫師法》中所要求的義務。

3.2.3 倫理責任是指有義務做正確、正義和公平的事情，避免傷害。

患者與醫院和醫生之間的信息是不對稱的，前者更依賴后者的建議。維護患者權益是考驗醫護人員道德的重要內容。在臨床上，“傷害”無法完全避免，但要追究因“道德瑕疵”造成的傷害責任。

3.2.4 慈善責任是指做一個好的組織公民，對社區投入資源，提高其生活質量。

主要依靠本地區或社區患者求醫付費的公立醫院，對社區具有不可推卸的責任。除解決本社區居民的病痛問題外，保健知識宣傳與健康咨詢、公共衛生教育、公益活動贊助、為貧困患者義診義治、對落后地區或基層醫院提供支援和培訓，都屬于社會責任。

3.3 利益相關者視角下的公立醫院社會責任

正如前文多次提到，利益相關者是社會責任的承受方，也是醫院實現社會責任的主力。筆者采用美國學者弗里曼(Freeman，R.Edward)對利益相關者的定義:“能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體”。[14]醫院利益相關者與企業不完全相同。[15]政府代表資本方，應只辦不管，以超脫的出資人身份要求自己的利益最大化;患者為醫院帶來直接效益，有理由得到最好的醫療照顧;院長代表管理才能資本，受政府委托，對醫院經營績效負責，也得到相應的利益;醫生代表知識智慧資本，是醫院的直接創收者，不但要突出其對醫院重大事務的參與權，更要考慮其應得的社會地位和經濟收入。

倫理、道德和責任最后都會作用到相關人身上，即對人負責。可以說，利益相關者的行為影響到管理倫理的執行和社會責任的實現;反之，管理倫理與社會責任最終也會促進利益相關者的利益。通過利益相關者分析與管理，能夠勾畫出醫院各群體的關系并理性處理這些關系，以達到“共贏”，最終完全實現社會責任。

4 結論

公立醫院醫學倫理、管理倫理與社會責任概念不同，但出發點和落腳點一致，就是通過行為規范，讓利益相關者滿意。簡言之，道德偏于個人操守，倫理是社會對員工的行為規范，社會責任則是醫院本身對社會應該承擔的責任、義務和貢獻。規范需要人遵守、責任需要人履行，利益相關者的作用不可忽視。研究公立醫院，不能將醫院倫理建設、社會責任、治理結構及醫院管理脫節，但必須澄清各自的內涵、外延和作用，利用嚴謹的假設、模型和實證方法深入探討，得出全面性、指導性的結論。

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