頸椎前路內固定術后咽食管瘺1例報告

莫 琰 周學魯*

頸椎前路內固定術后咽食管瘺1例報告

莫 琰 周學魯*

（廣州中醫藥大學附屬東莞市中醫院外科，廣州523003）

目的 提高對頸椎前路內固定術后食管瘺的認識和診斷治療水平。方法 報道確診為頸椎前路手術后食管瘺病例1例，并結合1990～2010年國內報道的食管瘺共42例，對該病的解剖、臨床表現和治療特點進行回顧性總結分析。結果 本例患者術后1個月發生遲發性咽食管瘺，發生率為2%（1/50），高于國內文獻報道食管瘺發生率為0.14%（0.04%～3.5%）。本例與國內報道的42例常見臨床癥狀一樣主要為發熱（100%）、頸部腫脹（100%）和吞咽困難（100%）等。平均診斷時間26天（6h至150d）。手術修補25例（59.5%），死亡率為7.1%（3/42）。結論 在我國頸椎前路手術后食管瘺發生率盡管低，但一旦發生后果嚴重，死亡率高。因此術后出現發熱、頸部腫脹和吞咽困難等表現時，應盡早行食管造影和食管鏡檢查以提高食管瘺的診斷率。

食管瘺；頸椎；外傷；頸椎前路內固定術

頸椎前路內固定術是治療頸椎外傷引起頸椎骨折和脫位的有效手術，目前已經被認為是首選術式。然而，隨著手術的不斷發展，有關手術后并發癥也隨之而來，其中食管瘺為嚴重的罕見并發癥。在我國此病多為零星的個案報告，因此缺乏比較詳細的食管瘺患病率的統計學資料。臨床上盡管對本病有一定的了解和認識，但仍然有不少病例因為漏診誤診而引起嚴重的并發癥，甚至死亡。作者報告了1例頸椎前路內固定術后并發遲發性咽食管瘺的病人，并復習和統計分析國內有關頸椎前路內固定術后食管瘺的文獻。目的不僅在于提供我國食管瘺發生率等有價值的統計學數據，而且更重要的是提高對頸椎前路內固定術后食管瘺的認識，現對其發生原因、臨床表現和治療方法進行分析和討論。

1 病案介紹

男，42歲。外傷后頸部疼痛伴四肢感覺、運動障礙4天，于2010年9月12日入院。病人于入院前3天因車禍后頸后部疼痛，伴四肢及軀干感覺運動消失。無昏迷、惡心嘔吐史。無逆行性遺忘，無頭暈、心悸等癥狀。被送到當地醫院行顳頜牽引，頸椎CT：頸椎退變。當天被轉到另一醫院繼續顳頜牽引，MR檢查：C5前滑脫，脊髓受壓變性水腫。經第二家醫院治療后四肢感覺略有恢復，雙肘關節能屈曲，不能伸展，雙肩、雙手、雙下肢活動障礙。不能自解小便和大便。留置導尿管。傷后3天轉入我院治療。

查：T 36.4℃，P 64，R 24，Bp 115/60mmHg。神志清晰。項部明顯壓痛，頸椎旁肌肉輕度痙攣，頸椎活動障礙。四肢及胸骨柄以下軀干淺感覺減退，雙肱二頭肌力3級，雙三角肌力2級。各下肢肌群肌力0級。四肢肌張力低，雙肱二、三肌腱反射及雙髕腱反射消失。雙橈骨骨膜反射消失。肛門括約肌松弛，球海綿體反射（－），會陰部淺感覺無減退，未引出病理反射。入院MR、CT及X線頸椎片：C5前滑脫，頸椎退變，脊髓受壓變性水腫。入院診斷：C5一度前滑脫伴不全癱。入院經保守治療1周后行右側前路C6椎體次全切除減壓術，椎間鈦網加自體骨融合術，鋼板內固定術。術后恢復比較順利，但有低熱。術后1個月，病人出現高熱、頸部疼痛、吞咽困難，右側頸部腫脹紅熱、壓痛。懷疑食管瘺，拆開傷口探查見頸椎椎體前有膿液、葡萄核、食物殘渣。反復沖洗后放置引流管。同時內鏡檢查，距門齒12cm處（會厭下1cm）食管有瘺口（長度約1cm），置入胃管鼻飼。經過2個月的積極全身抗感染、營養支持等保守治療，多次食管造影仍然可見食管瘺不愈合。2010年12月10日在全麻下行食管瘺修補術和胃造瘺術，術中發現咽食管瘺口（右后側）長度約有2cm，采用右側胸鎖乳突肌肌瓣轉移修補，術后繼續采用支持療法和全身抗感染。1周傷口拆線，食管造影未見食管瘺，但有水腫性狹窄，進食困難。經過1個月的治療，病人恢復正常飲食，再次食管造影，見食管只有輕度的狹窄。隨訪10個月，未發現食管狹窄的癥狀。病人四肢感覺和運動均有不同的好轉，大小便基本正常。

2 討論

頸椎前路內固定術對維持頸椎外傷后骨折和脫位的穩定性起著重要的作用，但是由于采取前路途徑，術后可能產生與術式有關的并發癥。作者統計我國近20年來頸椎前路內固定術后并發癥的資料，結果顯示共有42例食管瘺病人，半數為散發性報道[1-22]。根據有記載的大宗病例報道，此術式各種并發癥在我國的平均發生率為15.9%（0.2%～36.8%）[1,3,8,13,18]，見表1，其中食管瘺的平均發生率為0.14%（0.04%～3.5%）[1,3,8,13,14,22]，見表2。相比之下本例術后食管瘺的發生率為2.0% (1/50)，比國內食管瘺平均發生率要高。在大多數并發癥中，常見的癥狀包括咽部不適、輕度吞咽困難、神經損傷、局部血腫和切口感染等，癥狀往往在早期出現，而且較輕，經過對癥處理往往在短時間內消失。然而，與其他并發癥相比，食管瘺盡管發生率不高，但是一旦發生其后果相當嚴重，保守治療往往難以奏效，而且有極高的死亡率（9%～45%）[9]。本組國內統計資料顯示食管瘺的死亡率為7.1%（3/42）[4,6,9]。因此，如何預防頸椎前路固定術后食管瘺的發生，如何有效治療食管瘺，如何降低死亡率有著積極的臨床意義。

表1 頸椎前路內固定術后各種并發癥發生率 （%）

2.1 頸段食管的臨床解剖特點和食管瘺產生的原因 食管頸段在第6頸椎處續于咽，下至胸骨頸靜脈切跡，移行于食管胸段，長約5cm。食管頸段主要由橫紋肌組成，內襯以黏膜，同樣無漿膜層。食管起始處為第1狹窄部位，它距中切牙約為15cm。食管口后壁環咽肌上下三角（Killian三角和Laimer三角）是食管口最薄弱和易受損傷處，是頸段食管損傷最常見的部位，據報道約 50%的食管損傷發生于此[22]。除了頸段食管固有的解剖特點容易損傷外，頸椎內固定手術后食管瘺的發生常常與下列因素有關：①顯露頸椎時，因醫生術中操作不熟練或不仔細造成食管壁的銳性損傷或電刀灼傷食管，在本組42例病人中由此原因產生瘺的病例為4例，發生率為9.5%。②手術操作時長時間牽拉食管造成損傷或頸椎拉鉤邊緣持續性壓迫食管，發生率為40.5%（17/42）[2,4,7,10,12,13,14,17]。③由于鋼板等內固定物放置不當，內固定物逐漸松脫或螺釘脫落發生率是23.8%（10/42）[6,8,9,12,19]。④人工植骨脫出壓迫食管4例，發生率為9.5%[2,3,11,12]。⑤術后鋼板對食管摩擦引起瘺3例（7.1%）[15,20,21]。⑥4例原因不明（9.5%）[22]。此外，所有病例均有感染表現，但感染是瘺的原因或是結果并不清楚。統計資料表明，大于60%的食管瘺是由于手術不當牽拉食管或器械壓迫食管，以及固定物位置不當或螺釘脫落引起的。當然食管瘺的發生原因極為復雜，往往是多個因素的疊加效應。作者報告的本例食管瘺發生原因主要是術中牽拉食管不當所致。

表2 頸椎前路內固定術后食管瘺發生率 (%)

2.2 頸椎前路內固定術食管瘺的臨床表現特點和診斷要點 在42例食管瘺患者中，臨床癥狀按出現頻率順序表現有發熱（100%），其原因主要是食管發生瘺口后食物、口咽分泌物或其他物質進入食管周圍間隙內引起感染所致。在大多數食管瘺清創術中均可看到食物殘渣等物質和感染情況。其次是頸部腫脹（100%），發生原因是瘺發生后，口腔及食管分泌物和食物聚積在切口內，引發感染積液或積膿，加上引流不通暢形成腫脹。表現為切口周圍皮膚發紅水腫、壓痛，有膿性液體從切口流出，甚至出現傷口破潰流膿。三是吞咽困難（100%），此癥狀輕重不一，輕者在食用固體食物時吞咽困難，癥狀較重者半流食物都難以吞咽。引起此癥狀的原因主要是食管瘺口處周圍組織炎癥水腫，加之頸部腫塊的壓迫或內固定鋼板植骨造成食管相對狹窄。除了這三大癥狀外，還有其他諸如頸部疼痛、咽部疼痛等，少見的癥狀有手術植入骨塊從傷口脫出，固定鋼板的螺釘脫出[3,6,9,11,19]。本例病人均有上述的三大癥狀。

根據病史、臨床表現和輔助檢查，通常診斷并不困難。但是由于頸椎內固定手術并發食管瘺病例較少，發生率相對較低，臨床醫生對此病的發生、發展和臨床表現等方面認識不足，許多病例得不到早期診斷，從而容易漏診和誤診。從國內42例食管瘺病人的診斷時間來看充分說明了這一點（平均診斷時間為26天左右，6h至150d）。相對頸椎前路內固定術后其他并發癥[18]，食管瘺的診斷時間明顯滯后。因此，在臨床上，對于頸椎內固定手術后出現發熱、頸部腫脹和壓痛、吞咽困難三大癥狀時，要高度警惕食管瘺的可能性。此時，須要進一步檢查以證實食管瘺的存在，這些檢查應包括頸部傷口檢查，切開引流；頸部X線正側位片，檢查內固定物（鋼板、螺釘、植入骨塊等）有無松動脫落情況，同時可用于評價椎前軟組織的腫脹程度，間接反應食管瘺的存在。食管造影是診斷食管瘺極有價值的檢查，但是對于較隱匿的食管瘺尚須配合食管造影后頸椎CT檢查[22]。食管鏡檢查是另一有用的診斷工具，其不僅能明確瘺口的位置、大小、形態等情況，而且給治療方案提供有價值的信息。但有時候食管瘺病人伴有食管入口狹窄水腫等縮小情況，限制了食管鏡檢查。本例病人術后1個月才被懷疑是食管瘺，通過X線、食道造影和食管鏡檢查（距門齒12cm），最后診斷為遲發性咽食管瘺，導致后續治療極為困難，這樣的教訓是極其深刻的。

2.3 頸椎前路內固定術食管瘺的預防和治療要點 預防頸椎前路手術食管瘺的有效措施有：首先是術前嚴格掌握手術適應證，選擇最佳的手術時機[15]。其次，術中要細致耐心局部解剖，如不慎銳性損傷要立即修復傷處。如為電刀灼傷食管則損傷較為嚴重，修補后還應可以放置胃管。為了防止術中電刀灼傷，最好使用雙極電凝方法止血比較安全。再次，術中切口牽引應該采取間歇式牽拉?，F在多數情況下仍采用的是人力金屬拉鉤，如果持續牽引就有可能壓迫食管引起缺血性損傷[12]。因此，應注意在術中適當放松牽引，使食管恢復血供幾分鐘后再手術。當然最好采用較柔軟、絕緣碳素質或塑質自動牽開拉鉤為好[17]。第四，在做頸椎內固定時，所有的鋼板、螺釘以及自體植骨均要妥善固定，確保安全穩定，以免術后出現內植物或骨塊松動脫落，引起食管損傷或壓迫而產生瘺[6,9,12]。第五，要強調的是手術結束后應逐層檢查各結構，包括食管的側面和兩面，如出現問題應及時處理并于術后置胃管觀察。最后，手術后病人的護理同樣重要，搬運過程中要妥善固定頭頸部，避免過早進食或進食粗糙食物等[10,19]。

頸椎前路內固定術食管瘺的治療應根據瘺口發生的時間、位置、大小等情況而定。保守治療原則有：局部清創引流，禁食禁水，放置胃管或胃造瘺術，可使用鼻飼飲食或靜脈營養和靜脈應用抗生素抗感染。了解內固定的狀況，如果不需翻修，可保留內固定，維持頸椎的穩定。如果內固定有失誤，則應毫不猶豫地取內固定物和植骨塊。根據本組統計資料顯示，17例（40.5%）食管瘺病人通過正確、積極的保守治療自行愈合[3,13,16,20]。然則，對于保守治療無效的病例則需采取手術治療，原則是修補瘺口、控制感染、預防狹窄。小瘺口可以選擇直接修補，而復雜的瘺口往往需要轉移附近的肌瓣覆蓋，以促進愈合，減少術后食管狹窄。本組統計有25例（59.5%）食管瘺的病人經過積極的保守治療后瘺口無法愈合而進行了食管修補。修補的方法有直接縫合修補、前二腹肌覆蓋肌瓣轉移術和胸鎖乳突肌瓣轉移術[2,14,19-22]。我們報告的病人為咽食管瘺，瘺口長約2cm，保守治療2個月難以奏效，因此采用了胸鎖乳突肌瓣轉移術修補。盡管術后有食管水腫性狹窄，但經過治療后最終能恢復正常飲食，取得了良好的效果。

至于何時再次植骨、鋼板內固定術？目前尚沒有這方面的文獻可供參考，經驗極少，但是建議在食管瘺重建手術后期進行，并且應該選擇從對側頸部入路，當然我們同樣再次面臨發生食管瘺的可能。

綜上所述，頸椎前路內固定術后食管瘺是一種罕見的嚴重的術后并發癥，死亡率極高。臨床癥狀常表現為術后發熱、頸部腫脹、壓痛和吞咽困難等。食管X正側位攝片、食管造影和內鏡檢查對食管瘺的診斷有極大的價值。小的食管瘺可以通過清創、抗感染、營養支持等治療達到治愈，而大的復雜的瘺口單純縫合是難以愈合的，往往需要利用各種附近肌瓣轉移修補瘺口。

[1] 蔡欽林,王少波,李邁.頸椎病手術并發癥的防治[J].中國脊柱脊髓雜志, 1995,5:200-202.

[2] 裴來壽,舒勇.頸椎前路減壓術并發食管瘺[J].頸腰痛雜志,1997,18:228.

[3] 林野,李振宇,朱慶三.頸椎前路手術并發癥及相關問題分析[J].中國矯形外科雜志,1998,5:136-137.

[4] 馬丹志.頸椎前入路治療OPLL術后腦脊液漏食道瘺1例[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8:66.

[5] 馬慶軍,黨耕町,蔡欽林.頸椎前路手術后食道瘺[J].中國脊柱脊髓雜志, 1998,8:110-111.

[6] 袁文,歐陽躍平,賈連順.頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食管瘺一例報告[J].第二軍醫大學學報,2000,21:659.

[7] 潘瑛.頸椎外傷行內固定術后并發食管瘺1例[J].廣東醫學,2002,23:860.

[8] 陳雄生,賈連順,曹師鋒.頸椎前路手術的并發癥[J].中華骨科雜志,2003, 23:644-649.

[9] 郝建橋,王樂潤,陳國林.頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食道瘺1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13:759.

[10] 王玉娟.頸椎前路椎體次全切除減壓取內固定術后食管瘺9例[J].實用醫藥雜志,2003,20:531.

[11] 涂強,徐國洲,鐘潤泉.頸椎前路內固定術后食管瘺的原因及處理[J].中華創傷雜志,2004,20:626-627.

[12] 王少波,王圣林,馬慶軍.頸椎前路手術并發食道瘺的診斷與治療[J].中華外科雜志,2004,42:1319-1321.

[13] 白克文,鄒德威,海涌.頸椎前路手術的近期并發癥及其原因探討[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15:703-704.

[14] 何大為,李正維,王平.頸椎前路術后并發食道瘺及食道刺激癥狀8例報告[J].中國矯形外科雜志,2006,14:1516-1517.

[15] 靳安民,劉成龍,朱立新.頸椎前路內固定術后食管瘺[J].頸腰痛雜志, 2006,27:105.

[16] 張超遠,付玉娟,宋應超.頸前路減壓植骨內固定術后并發食管瘺的治療體會[J].實用診斷與治療雜志,2006,20:836-837.

[17] 高永紅,王富強,雒守風.頸椎管狹窄術后食管瘺治療體會[J].臨床醫藥實踐雜志,2007,16:873-874.

[18] 黃紅芳.頸椎前路手術早期并發癥的原因及處理[J].現代中西醫結合雜志,2007,16:1188-1189.

[19] 塔娜,烏蘭.1例頸椎前路鋼板螺釘滑脫致食管瘺并行氣管切開術患者的護理[J].護理學報,2007,14:82.

[20] 賈兆松.頸椎前路內固定術后食管瘺1例[J].實用醫學雜志,2008,24:1049.

[21] 劉昌生,廖永發,李振宏.脊髓型頸椎病前路手術后并發食管憩室瘺1例[J].臨床骨科雜志,2008,11:585.

[22] 呂振,洪毅,唐和虎.頸椎前路術后食管瘺3例報道[J].中國康復理論與實踐,2009,15:281-282.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.026

1672-2779（2012）-17-0036-03

*通訊作者

2012-07-16）