依達(dá)拉奉治療遲發(fā)性腦缺血療效觀察

張鐵輝 李 佳 董圣杰 李洪哲 李大成

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院神經(jīng)外科 牡丹江 157011

遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）和遲發(fā)性神經(jīng)功能缺失（delayed neurological decits，DNDs）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者的常見并發(fā)癥，也是SAH患者致殘致死的主要原因之一。依達(dá)拉奉是一種有效的氧自由基清除劑，并且有很好的血腦屏障通過性［1］。目前臨床廣泛應(yīng)用依達(dá)拉奉治療急性缺血性腦血管病，明顯改善患者預(yù)后?，F(xiàn)對依達(dá)拉奉治療遲發(fā)性神經(jīng)功能缺失和遲發(fā)性腦缺血的效果分析如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇2005－06－2011－06我院神經(jīng)外科科收治的患者260例，選擇動脈瘤破裂后48h之內(nèi)未治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有患者經(jīng)腦血管造影和CT血管成像證實為動脈瘤破裂出血。排除懷孕、腎衰竭、肝衰竭和血小板減少癥者。DCI與DNDs診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識障礙進(jìn)行性加重，格拉斯哥昏迷指數(shù)GCS下降1分；（2）局部癥狀體征出現(xiàn)或加重，出現(xiàn)精神癥狀；（3）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）測定大腦中動脈（MCA）平均血流速度＞100cm／s；（4）CT出現(xiàn)新的缺血灶，出現(xiàn)腦積水。出血量依據(jù)Fisher分級、臨床表現(xiàn)按照Hunt－Hess分級。其中出現(xiàn)DNDs和DCI 80例，病人分為對照組和依達(dá)拉奉治療組（簡稱治療組）。對照組39例，男24例，女15，年齡26～78歲，平均（55.34±13.2）歲。治療組41例，男19例，女22例，年齡26～80歲，平均（54.02±14.07）歲。Fisher分級1～2級，治療組6例，對照組12例，3～4級治療組35例，對照組27例。Hunt－Hess分級1～2級治療組18例，對照組20例，3級治療組15例，對照組16例，4級治療組8例，對照組3例。2組病人的性別、年齡、Hunt和Hess分級、Fisher分級差異及神經(jīng)功能缺損評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法所有動脈瘤在48h內(nèi)均被手術(shù)夾閉。手術(shù)中清除蛛網(wǎng)膜下腔中的血塊直到腦脊液從基底池流出。術(shù)后控制尿鈉排泄，每日靜滴尼莫地平20mg持續(xù)術(shù)后14d。術(shù)后常規(guī)擴容、神經(jīng)營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、控制性升壓、腰穿置換腦脊液。如果病人出現(xiàn)DNDs或DCI，1h內(nèi)迅速升高血壓，應(yīng)用甲基強的松龍500～1 000mg靜滴。如果癥狀不改善，行頭部CT檢查和頭部多普勒超聲（TCD）檢查。發(fā)現(xiàn)血流停滯或者血管變細(xì)立即靜注罌粟堿40mg。治療組患者加用依達(dá)拉奉30mg，30min內(nèi)靜滴，2次／d，應(yīng)用14d。對照組繼續(xù)應(yīng)用尼莫地平、擴容、抗血小板凝聚、改善循環(huán)處置，分別于治療后14d、28d行CT和TCD檢查。

1.3療效判定觀察2組患者腦梗死及死亡例數(shù)，MCA血流速度前后比較，臨床癥狀體征改善情況，3個月后患者格拉斯哥預(yù)后指數(shù)評分。綜合指標(biāo)量化，評定結(jié)果為顯效、有效、無效。顯效：癥狀體征消失，生活完全自理，MCA血流速度降低＞20%。有效：臨床癥狀體征緩解，仍有輕度錐體系損害體征，生活可自理，MCA血流速度降低＞10%。無效：臨床癥狀體征無改善或加重，MCA血流速度降低＜10%或不降。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPASS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以（s）表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較依達(dá)拉奉治療組療效明顯好于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 McA血流速度比較2組治療2周后McA血流速度均下降，但依達(dá)拉奉組較對照組下降更明顯（P＜0.01），見表2。

2.3格拉斯哥預(yù)后評分比較治療組預(yù)后效果明顯好于對照組，對照治療組2例死亡，1例為再出血，1例為大面積腦梗死后死亡，依達(dá)拉奉治療組發(fā)生肺內(nèi)感染死亡1例。無其他藥物不良反應(yīng)，P＜0.05。見表3。

表1 2組療效比較

表2 2組MCA血流速度比較

表3 2組格拉斯哥預(yù)后評分比較

3 討論

遲發(fā)性腦缺血是破裂動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，同時增加病死率和并發(fā)癥［2］。腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是缺血的最常見原因，缺血進(jìn)一步導(dǎo)致遲發(fā)性腦損傷產(chǎn)生腦梗死、神經(jīng)細(xì)胞死亡、腦白質(zhì)功能異常、腦積水、神經(jīng)功能缺失，皮層功能紊亂、長期認(rèn)知和精神障礙等表現(xiàn)［3］。血管痙攣的病因復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、自我調(diào)節(jié)失調(diào)、有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致腦血流減少，氧合血紅蛋白產(chǎn)生局部和系統(tǒng)免疫反應(yīng)，血小板凝聚，內(nèi)皮素－1等刺激有關(guān)［4］。血管痙攣常規(guī)治療方法為血流動力學(xué)治療、藥物治療和血管內(nèi)治療。蛛網(wǎng)膜下腔積聚血塊釋放的氧合血紅蛋白是產(chǎn)生氧自由基關(guān)鍵的因素。自由基激活細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)如蛋白激酶C，并且使平滑肌細(xì)胞收縮，因此清除蛛網(wǎng)膜下腔中自由基將緩解遲發(fā)性腦缺血發(fā)生和改善預(yù)后［5－6］。

依達(dá)拉奉是一種新型強效的自由基清除劑及抗氧化劑，主要作用是限制細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，防止腦動脈狹窄，繼而保護(hù)缺血腦細(xì)胞。其可以清除體內(nèi)的活性氧分子及腦內(nèi)具有細(xì)胞毒性的氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，有效阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡，減輕腦水腫，改善神經(jīng)損害癥狀等神經(jīng)保護(hù)作用［7］。本研究結(jié)果亦提示，依達(dá)拉奉注射液能有效改善遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺失和正常生活能力，未見明顯不良反應(yīng)。

本研究顯示，對照常規(guī)治療，應(yīng)用依達(dá)拉奉治療的患者神經(jīng)功能明顯改善，使用后無明顯不良反應(yīng)，不增加出血危險。因此依達(dá)拉奉是一種有效的防治腦血管痙攣及具有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物。

［1］Amemiya S，Kamiya T，Nito C，et al.Anti－apoptotic and neuroprotective effects of edaravone following transient focal ischemia in rats［J］.Eur J Pharmacol，2005，516：125－130.

［2］Dorsch NW，King MT.A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid haemorrhage PartⅠ：Incidence and effects［J］.J Clin Neurosci，1994，1：19－26.

［3］Bederson JB，Connolly ES Jr，Batjer HH，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council，American Heart Association［J］.Stroke，2009，40：994－1 025.

［4］Dhar R，Diringer MN.The burden of the systemic inflammatory response predicts vasospasm and outcome after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2008，8：404－412.

［5］Macdonald RL，Weir BK.Cerebral vasospasm and free radicals［J］.Free Radic Biol Med，1994，16：633－643.

［6］Macdonald RL，Weir BK，Runzer TD，et al.Etiology of cerebral vasospasm in primates［J］.J Neurosurg，1991，75：415－424.

［7］Edvavone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel free radical scavenger，edavavone（MCI 2186），on acute brain infarctionrandomized，placebo－controlled，double－blind study at multicenter［J］.Cerebro－vasc Dis，2003，15（6）：222.