腦白質疏松對腦梗死預后的影響

安紅偉，盧昌均#，趙德強

1)柳州市中醫院神經內科 柳州 545001

2)南方醫科大學南方醫院神經內科 廣州 510515

腦白質疏松(leukoaraiosis，LA)由 Hachinski等[1]于1987年首先提出，屬于腦小血管病變的一個類型，病灶主要位于大腦皮質下腦白質區域、半卵圓中心、側腦室周圍和(或)深部腦白質;顱腦CT表現為腦室周圍或皮質下區兩側基本對稱的彌漫性低密度影，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)T1加權為等或低信號，T2加權及液體衰減反轉恢復序列(fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR)為形態不規則、邊緣模糊的斑點狀及點片狀異常高信號改變[2]。近幾年國內外學者[3-5]對 LA與腦梗死的關系進行了許多研究，認為二者關系密切，且LA嚴重影響腦梗死的預后。作者對173例急性腦梗死患者進行1 a的隨訪，其中伴LA 63例，單純腦梗死110例，對2組隨訪期間認知功能和復發情況進行比較，進一步探討LA對腦梗死預后及復發的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月至2008年12月經南方醫科大學南方醫院神經內科及柳州市中醫院神經內科診治的、發病48 h內入院的急性腦梗死患者，共173例，診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制訂的診斷標準，并經頭部CT或MRI檢查證實。根據影像學典型表現分為2組。腦梗死伴LA組63例，男47例，女16例，年齡55～85(71.7±6.6)歲;單純腦梗死組110例，男63例，女47例，年齡45～78(64.6±6.9)歲。患者均在入院前完成腦CT檢查，48 h內完成腦MRI檢查。住院期間按照中國腦血管病防治指南規范治療，出院后指導患者按照腦血管病二級預防規范用藥，排除隨訪期間失訪及死亡患者。

1.2 隨訪方法 采取住院、門診隨訪的方式，入院當天、治療后1個月、3個月、6個月、9個月及1 a對所有觀察對象進行中國腦卒中臨床神經功能缺損程度(CSS)、日常生活能力評定Barthel指數(BI)及簡易精神狀態量表(MMSE)測評，并記錄腦梗死復發情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0進行分析，2組隨訪期間CSS、BI及MMSE評分的比較采用重復測量數據的方差分析，2組治療后1 a內腦梗死復發時間的比較采用log-rank檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者基本情況的比較 見表1。

表1 2組患者基本情況的比較 例

2.2 2組患者隨訪期間CSS、BI及MMSE評分比較 見表2～4。入院及治療后1個月、3個月時，2組CSS、BI和MMSE評分差異無統計學意義;治療后6個月、9個月、1 a時，與單純腦梗死組比較，腦梗死伴LA組CSS評分較高，BI和MMSE評分較低。

表2 2組隨訪期間CSS評分比較

表3 2組隨訪期間BI評分比較

表4 2組隨訪期間MMSE評分比較

2.3 2組患者隨訪期間腦梗死復發情況的比較見表5。腦梗死伴 LA組腦梗死復發時間為(10.651 ±0.037)個月(95%CI為 9.926 ～11.376個月)，單純腦梗死組為(11.464 ±0.173)個月(95%CI為11.125～11.802個月)，腦梗死伴 LA 組腦梗死復發時間早于單純腦梗死組(=4.964，P=0.026)。

表5 2組患者隨訪期間腦梗死復發情況比較 例(%)

3 討論

臨床上LA主要表現為相對隱襲起病的認知功能障礙，因此通常不能引起患者及家屬的注意及重視，往往當發生急性腦梗死時才得以確定診斷。近年來研究[6]顯示LA可以增加腦梗死的發病風險，局限性和廣泛性LA患者中腔隙性腦梗死和皮層梗死的發病率顯著增高，并且LA的嚴重程度可以作為預測最初發生腦卒中的嚴重程度、梗死體積大小及臨床結局的指標。Miyao等[7]曾對215例腔隙性腦梗死患者進行了長期的隨訪觀察，對其腦卒中復發率、生存率、癡呆發生率及日常生活能力等進行了全面評價，結果顯示合并LA的腔隙性腦梗死患者預后較差。Koton等[8]對1024例急性腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者住院治療期間進行了系統的評估并隨訪1 a，其中177例合并中重度LA，362例合并輕度LA;1 a后，中重度LA患者神經功能恢復差，生活質量更為糟糕，社會融合能力明顯下降，并且有著嚴重的心理困擾。該研究結果顯示，與單純腦梗死患者比較，急性腦梗死伴LA患者隨訪6個月后臨床神經功能缺損嚴重，日常生活能力差，腦梗死復發率高，與上述報道基本一致。2組腦梗死患者經過治療，MMSE評分在3個月內均進行性升高，提示認知功能得到改善;但腦梗死伴LA組3個月后MMSE評分再次進行性下降，這可能與該組腦梗死復發率較高，再次損害了認知功能有關。

關于LA影響腦梗死預后的機制目前尚不清楚。LA患者普遍存在腦小動脈硬化，腦血流研究[9]證實其存在彌漫性的低灌注，由此可能嚴重削弱了腦代償機制的建立，從而影響了腦梗死后神經功能的康復。伴LA腦梗死多發生在基底節或皮質下白質，該處是腦的重要功能區內囊及神經纖維聚集的部位，因此出現小病灶大癥狀。LA主要累及腦室周圍白質，而記憶、情感、行為等認知活動纖維通過腦室周圍白質形成邊緣環路，所以LA可導致認知功能障礙，患者可出現情緒異常、行走不穩、大小便控制障礙等[10]。另外，LA在卒中前就有可能已經導致了亞臨床的腦功能損傷，導致某些神經功能缺損。作者觀察到，LA對腦梗死早期預后并不產生嚴重影響，可能是由于在此階段主要以腦梗死的病損為主，而在其病損穩定以后，則表現出LA阻礙患者神經功能恢復的疊加影響，尤其是伴有與LA相關的認知功能障礙患者，他們在某些社會活動方面能力的下降，加上肢體癱瘓的影響，使其社會依賴性增強，從而導致恢復的明顯延遲甚至進一步惡化。

[1]Hachinski VC，Potter P，Merskey H.Leuko-araiosis[J].Arch Neurol，1987，44(1):21

[2]戴書華，廖翠薇，楊柳，等.CT及MRI對腦白質疏松癥的診斷價值探討[J].第三軍醫大學學報，2008，30(9):871

[3]Podgorska A，Hier DB，Pytlewski A，et al.Leukoaraiosis and stroke outcome[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11(6):336

[4]方燕南，張愛武，李花，等.腦缺血相關的白質疏松對腦梗死后意識障礙的影響[J].中華流行病學雜志，2007，28(9):906

[5]林瑯，張微微，趙秀欣，等.腦小血管病對卒中后轉歸和并發癥的影響[J].中國卒中雜志，2009，4(8):634

[6]Arsava，EM，Rahman R，Rosand J，et al.Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke[J].Neurology，2009，72(16):1403

[7]Miyao S，Takano A，Teramoto J，et al.Leukoaraiosis in relation to prognosis for patients with lacunar infarction[J].Stroke，1992，23(10):1434

[8]Koton S，Schwammenthal Y，Merzeliak D，et al.Cerebral leukoaraiosis in patients with stroke or TIA:clinical correlates and 1-year outcome[J].Eur J Neurol，2009，16(2):215

[9]Markus HS，Lythgoe DJ，Osregard L，et al.Reduced cerebral blood flow in white matter in ischaemic leukoaraiosis demonstrated using quantitative exogenous contrast based perfusion MRI[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69(1):48

[10]Hargrave R，Geck LC，Reed B，et al.Affective behavioural disturbances in Alzheimer’s disease and ischaemic vascular disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68(1):41