磁共振彌散加權成像聯合常規序列在直腸癌T分期診斷中的應用

楊記華，高雪梅#，程敬亮，袁維堂，陳奎生，閆晨宇

1)鄭州大學第一附屬醫院磁共振科 鄭州 450052

2)鄭州大學第一附屬醫院肛腸科 鄭州 450052

3)鄭州大學第一附屬醫院病理科鄭州450052

直腸癌是一種比較常見的惡性腫瘤，近年來呈逐年上升趨勢[1]。青年人直腸癌較老年人直腸癌分化差[2]。臨床上診斷直腸癌常用的方法有纖維結腸鏡及CT等，但這些均難以準確地對直腸癌進行T分期。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對人體無害[3]。近年來直腸癌患者行MRI檢查逐漸增多，但MRI常規序列對早期直腸癌分期仍存在一定不足[4-5]。作者收集了43例直腸癌患者的MRI檢查資料，評價彌散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)聯合MRI常規序列在直腸癌T分期中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年7月至2011年2月在鄭州大學第一附屬醫院經腸鏡或手術病理證實的43例原發性直腸癌患者的術前盆腔MRI圖像進行回顧性分析。43例患者中，男30例，女13例，年齡30～83(59.9±12.8)歲。直腸中分化腺癌37例，中-低分化腺癌2例，中分化伴部分粘液腺癌2例，粘液腺癌2例;直腸上段癌10例，中段癌15例，下段癌12例，中下段癌6例;病變侵犯腸壁全周20例，侵犯3/4周10例，侵犯1/4周13例;腫塊型10例，潰瘍型25例，浸潤型8例。T1期4例，T2期18例，T3期15例，T4期6例。臨床表現包括血便、便秘、腹痛、腹部不適。所有直腸癌患者均在結腸鏡檢查后行MRI檢查，腸道準備較充分。MRI檢查前未行放療、化療。

1.2 主要儀器及檢查方法 利用Siemens Avanto 1.5 T超導型MRI掃描儀和8通道表面線圈，應用快速自旋回波(turbo spin-echo，TSE)序列進行盆腔常規橫斷面的常規序列掃描(T1WI、T2WI)，掃描參數為:T1WI TR 1060.0 ms，TE 9.6 ms，視野(FOV)(30～32)cm×(28～34)cm，矩陣320×256，層厚4 mm，層間距 1.5 mm;T2WI TR 3490.0 ms，TE 85 ms，FOV(30～32)cm ×(28～34)cm，矩陣320×256，層厚4 mm，層間距 1.5 mm。DWI采用 2次激發平面回波成像(echo-plannar imaging，EPI)序列，行軸位及矢狀位掃描，掃描參數:TR 4500 ms，TE 93 ms，FOV(30～32)cm ×(28～34)cm，矩陣198×198，層厚4 mm，層間距1.5 mm;b 值分別取0、1000 s/mm2。

1.3 結果判定 在不知道病理結果的情況下，全部直腸癌病例均由2名磁共振科醫師盲法閱片診斷。直腸癌常規序列診斷標準為直腸內腫物或直腸壁增厚，呈等或稍長T1信號影，等T2或混雜T2信號影;DWI診斷標準為直腸腫物或增厚的直腸壁彌散受限呈高信號。首先分別閱讀常規序列及DWI圖像做出診斷，然后二者結合做出最后診斷。

參照結直腸癌診療規范(2010年版)TNM分期系統，MRI診斷直腸癌標準如下，T1期:腫瘤侵犯黏膜下層;T2期:腫瘤侵犯固有肌層;T3期:腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或者侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織;T4期:腫瘤穿透腹膜臟層或者直接侵犯或粘連于其他器官或結構。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0進行分析，應用Kappa檢驗來評估MRI和病理學對直腸癌T分期的一致性。其判斷標準為:Kappa＞0.75為一致性好，Kappa=0.40～0.75為一致性較好，Kappa＜0.40 為一致性差。

2 結果

單從T1WI及T2WI序列上看直腸周圍脂肪內癌組織是否浸潤顯示不清，而結合DWI可以明確顯示，呈高信號(圖1A～C)。常規序列、DWI及二者聯合對直腸癌術前T分期結果與病理分期結果比較見表1～3。常規序列對直腸癌T分期的總準確率為74.4%(32/43);DWI序列對直腸癌術前T分期的總準確率為86.0%(37/43);常規序列聯合DWI序列對直腸癌術前 T分期的總準確率為97.7%(42/43)。

圖1 同一患者的T1WI、T2WI、DWI、內鏡和病理圖片

表1 MRI常規序列診斷直腸癌T分期與病理分期對照 例

表2 DWI序列診斷直腸癌T分期與病理分期對照 例

表3 DWI聯合常規序列診斷直腸癌T分期與病理分期對照 例

3 討論

直腸癌的治療主要采用以外科手術為中心的綜合治療。根據分期不同，治療方案亦不同，對于早期表淺、局限于腸壁的腫瘤(T1、T2期)，只需手術切除，對于T3、T4期患者術前需進行輔助放療或化療，以降低惡性腫瘤的分期，減少術后復發和轉移，因此，術前準確的分期對治療方案至關重要。該組T1期的4例中有2例顯示黏膜下層病變與肌層分界不清而誤診為T2期。在15例病理診斷為T3期的病例中，有3例MRI影像低估為T2期，T2WI表現為腸周脂肪清晰，但病理顯示腸周脂肪受累，回顧分析其原因可能與MRI圖像分辨率低，對于顯微鏡下才能發現的少許腫瘤浸潤，MRI無法顯示有關。常規MRI對直腸癌T分期總體準確率為74.4%，與文獻[6]報道的65% ～86%基本相符。

DWI在中樞神經系統、肝臟病變的臨床應用中取得了良好的效果[7]，但在盆腔、結直腸病變中的應用一直受到限制，其主要原因為腸道氣體及運動偽影所致，采用平面回波成像技術，可有效去除此偽影所致的圖像變形和失真，使得DWI能有效地應用于直腸癌的診斷，并且與常規序列相結合能夠正確地對直腸癌進行分期。文獻[8]報道采用DWI掃描技術對結直腸癌分期有一定的限度，高b值為1000 s/mm2的DWI對直腸腫瘤的診斷準確率為55% ～56%。該研究結果顯示DWI對T分期的準確率為86.0%，常規序列結合DWI序列對直腸癌術前T分期的總準確率97.7%，明顯高于文獻報道。該組資料表明，DWI圖像可以很好地顯示直腸癌病變，在對比顯示能力方面高于常規MRI序列，但由于DWI不能完全區別黏膜下層與肌層，使得T1期的診斷準確率較低;其次對T3期緊鄰臟器的病變會出現高估的情況，其主要源于DWI圖像的信噪比較低;而常規序列T2WI，尤其是高分辨率T2WI對區分腸壁的黏膜下層及肌層具有優勢，但顯示病變組織與正常組織之間的信號差別不及DWI，因此只有兩者聯合才能夠提高MRI對直腸癌的診斷準確率。

作者體會矢狀位DWI能直觀地顯示病變長度，而軸位DWI能更好地顯示病變侵犯腸管的周徑，因此DWI可直觀地顯示直腸癌病灶。有研究[9-10]報道青年人直腸癌淋巴結率、肝轉移率較高，故對該類患者可以進行全身DWI掃描以排除有無遠處轉移，可能對治療及預后均有很大幫助。

總之，DWI能直觀地顯示直腸癌病變的縱向及橫向范圍，同時與常規序列聯合更能提高MRI對直腸癌T分期的準確率，與病理學T分期對照有較好的一致性，彌補了常規MRI單純依靠形態學診斷直腸癌的不足，可作為常規MRI的補充檢查序列。

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[2]崔曉峰，張海山，趙航，等.青年直腸癌的臨床特征及預后因素分析[J].吉林大學學報:醫學版，2009，35(4):726

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