人工全髖關節置換術后雙下肢長度的變化*

王義生，陳 賓，李軍偉，張 弛

鄭州大學第一附屬醫院骨科;河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)可以糾正術前存在的下肢不等長(leg length discrepancy，LLD)，但 LLD本身又是 THA的并發癥之一。Edeen等[1]研究表明THA后50%的病例存在LLD。呂厚山[2]指出，THA后 LLD的發生率為 50% ～80%，術后患肢平均延長1 cm。2009年1月至2011年6月，作者共對鄭州大學第一附屬醫院收治的117例患者(152髖)行單側或雙側THA，測量術后1周內患者的下肢長度，統計患者術后LLD的發生率，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 117例(152髖)患者，既往均無髖關節手術治療史。術前下肢等長35例:雙側晚期股骨頭壞死15例、髖關節骨關節炎2例、雙側發育性髖關節發育不良8例、強直性脊柱炎并發雙側髖關節強直10例。不等長82例:雙側晚期股骨頭壞死55例、髖關節骨關節炎7例、雙側發育性髖關節發育不良3例、股骨頸骨折17例。

1.2 術前測量 ①測量下肢處于平行或對稱位置時患者髂前上棘至內踝下緣之間的距離。如果存在一側髖關節攣縮屈曲畸形，測量時將另一側下肢也屈曲至相同角度后測量[3]，盡可能減小測量誤差。②拍攝站立位骨盆標準X線片，測量影像學上的下肢長度。拍攝X線片時統一將X線放射頭與放射床距離定為1 m，以獲得基本統一的X線片的放大率[4]。在骨盆片上沿雙側髖臼淚滴下緣作一連線，并向兩側延長與股骨近端相交。比較雙側小轉子上緣移行股骨干處與該連線的垂直距離。雙側比較判斷患者是否存在LLD及長度差異程度[5]。

1.3 術前計劃 術前利用模板測量、估計術中所需要的技術參數。①確定髖臼假體的位置及型號。將髖臼假體模板置于骨盆前后位X線片髖臼部位上。模板上髖臼假體輪廓線緊貼髖臼軟骨下骨，保持髖臼模板的外展角為45°，進而預測髖臼假體的植入位置、型號大小及髖關節新的旋轉中心位置。②確定股骨假體的型號及位置。參考髖關節新的旋轉中心，將股骨假體模板置于骨盆前后位X線片股骨近端部位上，調整股骨假體模板的型號大小及植入位置，使模板上近端股骨假體輪廓與股骨近端髓腔相匹配，中遠段股骨假體盡可能緊貼髓腔皮質。確定合適的股骨假體型號和植入位置。③根據術前所測量的下肢長度差異情況，估計股骨假體植入合適位置后對術肢長度改變的影響。確定股骨頸截骨位置，即從小轉子上緣向近側應保留的股骨矩長度，一般1.0～1.5 cm。選擇合適頸長的股骨頭，盡可能在保留足夠股骨矩骨質前提下，通過調整股骨頸截骨位置選用標準股骨頭假體。

1.4 手術方法 患者側臥位，患髖向上。后外側入路，暴露股骨頭與髖臼。于股骨大轉子和髖臼上緣預設兩點，測量其距離。參照術前模板測量股骨頸截骨位置，保留股骨矩1.0～1.5 cm，電鋸截斷股骨頸，取出股骨頭。切除髖臼盂唇，于外展45°、前傾20°位銼磨髖臼，放置試模，確認后植入人工髖臼假體和聚乙烯內襯。屈髖屈膝內收內旋患肢，貼緊大轉子內緣在股骨頸斷面開髓，確認股骨髓腔，直視下遞增擴髓滿意后，放置假體試模復位。根據截骨前在股骨大轉子和髖臼上緣預設的兩點間的距離，調整術肢的長度;根據股骨頭中心點和經大轉子頂點水平線相對位置的距離高度調整術肢長度;根據對比測量雙側髕骨上緣、下緣、內踝尖、足底的對等程度調整術肢的長度;根據Shuck試驗(牽開試驗)牽開間隙的距離調整術肢的長度;根據Drop-kick試驗結果調整術肢的長度;根據穩定試驗結果調整術肢的長度，直至下肢等長。術中綜合運用以上平衡下肢長度的方法，最后根據術側髖關節穩定性和術肢長短情況選擇合適頸長的假體植入，復位。放置閉式引流關閉切口。

1.5 術后處理 將患肢保持在適度外展、中立位。術后12 h皮下注射低分子量肝素鈉至術后35 d以預防深靜脈血栓形成。術后第1天在護士協助下開始練習下肢肌肉等長或等張收縮，練習次數與時間由少到多，逐日增加。術后48 h拔除閉式引流管，術后10～12 d拆線。術后3周內絕對避免術肢做屈曲-內收-內旋的復合動作，防止發生人工關節術后脫位。如無特殊情況，術后6周棄拐行走。

1.6 術后測量 術后1周內攝雙髖正位X線片，下肢平行中立位擺放。在X線片上以兩側髖臼淚滴最低點連線作為水平參考線。從兩側小轉子上緣移行股骨干切跡處向該線引垂線，測量術后下肢長度。單側置換記術側長度為a、對側為b;雙側置換者記后置換側肢體長度為a，先置換側肢體為b。記C=|a－b|。C＞10 mm為LLD，C≤10 mm視為雙下肢等長。

2 結果

術后下肢體等長者116例(99.2%)，其中完全等長者(相差為0 mm)108例，相差＜6 mm者5例，相差6～10 mm者3例。116例中，15例患側股內側肌緊張，患者行走中感覺肢體不等長，測量其下肢完全等長，經過3個月功能鍛煉后明顯好轉。術后隨訪6～36個月，平均24個月。116例至末次隨訪時均未感到LLD。下肢長度相差11 mm者1例，訴術側下肢比對側肢體有長的感覺，分析此例原因，認為術中比對髕骨上下緣時，未將對側存在膝關節內翻考慮到綜合對比測量下肢長度的方法中。圖1為1例雙側THA手術前后的雙髖關節前后位X線片。

圖1 1例雙側THA手術前(A)和手術后(B)的雙髖關節前后位X線片

3 討論

有學者指出，手術側肢體延長應該控制在10 mm以內，這樣不會明顯影響患者的步態。雙下肢不等長在15～20 mm以上可引起跛行、繼發性腰痛等，并且改變人工關節的負荷特征而影響遠期效果。術后下肢的等長情況在一定程度上反映了THA的假體選擇、位置安放、關節周圍軟組織平衡處理的情況。注意到LLD的患者主觀上會理解為跛行，從而降低了其對手術的滿意度[6]。衡量THA優良的一個重要指標是術后雙下肢等長;另外，獲得等長的下肢與恢復理想的偏心距間關系密切。THA后獲得穩定的關節和一致等長的下肢，是每一位關節外科醫師在行THA時所要實現的一個基本目標。如何預防THA后LLD是每一位手術醫生應認真對待的問題。

該組117例，術后116例(99.2%)下肢等長，且108例(92.3%)術后雙下肢完全等長，分析術后下肢等長優良結果獲得的原因，作者認為與術者對下肢等長的重視程度密不可分。手術醫師應對LLD有深入的認識，術中注意嚴格擺放患者為標準側臥位，且固定可靠[7]，不會因術中操作使患者體位變動影響到對下肢長度的測定。充分了解組成關節的骨與其周圍軟組織間的相輔相成關系，從而在進行股骨頸截骨及平衡松解關節周圍關節囊肌肉等軟組織時才能有目的、有側重地操作，進而確定合適的截骨量及軟組織松解程度。了解術中測量下肢長度的各種方法的設計原理，從而利用各種方法的特點去獲得術后下肢的等長。同時應認識到術中預測下肢長度的各種方法本身會致LLD的發生，進而對各種術中預測下肢長度方法的可信度做到心中有數。綜合術中多次仔細反復測量結果，不斷提高手術技術，最終會獲得術后理想的下肢長度。

[1]Edeen J，Sharkey PF，Alexander AH.Clinical significance of leg length inequality after total hip arthroplasty[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ)，1995，24(4):347

[2]呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社，1998:177

[3]賀瑞，尚希福，朱亞林，等.髖關節置換術后下肢不等長原因分析及預防[J].臨床骨科雜志，2009，12(4):393

[4]Conn KS，Clarke MT，Hallett JP.A simple guide to determine the magnification of radiographs and to improve the accuracy of preoperative templating[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84(2):269

[5]Konyves A，Bannister GC.The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87(2):155

[6]王義生.股骨頭壞死的治療策略與療效評價[J].鄭州大學學報:醫學版，2010，45(4):533

[7]盧延霆，陳輝，張斌，等.肥胖對全髖關節置換術中人工髖臼準確置入的影響[J].鄭州大學學報:醫學版，2008，43(5):972