不同全麻維持方式對胃腸外科手術患者蘇醒期躁動的影響

張小霓，張麗虹，林財珠

福建醫科大學附屬第一醫院麻醉科 福州 350005

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是全麻蘇醒期的一種不恰當行為，表現為興奮、躁動和定向障礙，給患者、家屬以及醫務人員均帶來一定的不良影響，可能危及患者術后康復，甚或造成嚴重不良后果[1]。作者收集了福建醫科大學附屬第一醫院2010年8月至2011年6月于全麻下行胃腸外科手術的患者160例，觀察術后EA的發生情況，報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇與分組 選取同一醫療管理組的擇期胃腸外科手術患者，術前1 d向患者及家屬告知所選麻醉方案及相關問題，經患者及家屬同意后入組，并簽署麻醉知情同意書，共160例，其中男84例，女76例;年齡28 ～68(48.1 ±11.2)歲;體質量(58.3±6.5)kg;ASA I～Ⅱ 級。160例中全胃切除術50例，胃癌根治術40例，胃次全切除術35例，直腸癌根治術20例，腸粘連松解術10例，小腸切除吻合術5例。剔除術前長期酗酒、吸毒、濫用藥物及有精神、神經系統疾病史者，高血壓、重癥感染、甲狀腺疾病和糖尿病病史和不合作者。根據術前所簽方案，分為4組，每組40例。A組全憑靜脈麻醉;B1和B2組靜吸復合麻醉，B1組手術結束前停止吸入麻藥時間≤25 min，B2組手術結束前停止吸入麻藥時間＞25 min;C組全憑吸入麻醉。各組患者心肺功能良好，肝腎功能正常，均未予術前鎮靜藥物及術后催醒藥物處理。

1.2 麻醉方法與監測 術前訪視患者，指導患者配合麻醉，解除患者的焦慮與恐懼心理。麻醉誘導:采用同一麻藥配方，芬太尼3～4 μg/kg，異丙酚1.5～2 mg/kg，愛可松0.6 ～1.0 mg/kg，成功氣管插管行機械通氣，機械通氣參數予個體化設置。麻醉維持:A 組，異丙酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼7～8 μg/(kg·h)，愛可松0.6 mg/(kg·h)靜脈泵入;B 組，異丙酚2.5 ～3.5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 6 ～7 μg/(kg·h)，愛可松0.6 mg/(kg·h)靜脈泵入，體積分數1.0% ～2.0%七氟醚吸入;B1組于手術結束前25 min內停止吸入麻藥，B2組手術結束前停止吸入麻藥時間＞25 min;C組，體積分數2.0% ～2.5%七氟醚+體積分數50%N2O+體積分數50%O2吸入，愛可松0.6 mg/(kg·h)靜脈泵入。B1組手術結束后常規開大麻醉機氧流量(7 L/min)以加快排除體內殘留七氟醚的速度，C組手術結束后選擇手控輔助培養患者自主呼吸，同時間斷用吸引器吸除麻醉機螺紋管和氣囊內氣體以盡快降低體內吸入麻藥濃度。

術中持續監測心電圖、血壓、氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(BIS)，維持BIS值在40～60。手術結束前30 min接入PCIA泵，并予靜脈注射8 mL預注量，以后按2 mL/h給藥，緩解術后疼痛，適時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄手術和麻醉維持時間，觀察各組EA發生率。評估標準:采用Riker鎮靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)[2]，根據患者表現評為7個等級，每個等級1分，1～4分為無EA，5～7分為有EA。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0處理數據。應用單因素方差分析比較4組患者手術時間及麻醉維持時間的差異，χ2檢驗比較4組患者EA的發生率，檢驗水準α=0.05。

2 結果

4組患者一般情況的比較見表1。4組患者手術時間、麻醉時間及EA的發生率比較見表2。

表1 4組患者一般情況比較

表2 4組患者手術時間、麻醉時間及EA的發生率比較

3 討論

全麻EA可使患者的交感神經系統活性增高，出現心率增快、血壓升高等;劇烈的體動可造成傷口裂開、出血甚至手術失敗;患者還可能自行拔除各種導管，導致損傷甚至引發意外。文獻[3-4]報道EA發生率在3.3% ～80.0%。作者對160例全麻不同麻醉維持方式的擇期胃腸外科手術患者進行觀察，結果EA總發生率為15.0%(24/160)。

該研究結果顯示，B1組即靜吸復合麻醉組，手術結束前停止吸入麻藥時間在25 min之內，患者EA的發生率高于其他3組，而其他3組間差異無統計學意義。分析原因如下。據Zhang等[5]的研究推斷:緩慢的吸入麻藥排放可使術后患者較長時間遭受疼痛過敏感覺，增加EA發生率。B1組EA發生率較高即可能與麻藥排泄較慢，痛覺過敏有關，此外，因復合麻醉方式中各藥物藥效學與藥動學不同，造成麻醉調控的不同步，可能導致中樞恢復時間不一，造成中樞局部敏化，引發EA。A組即全憑靜脈麻醉組EA發生率較低，可能與丙泊酚可通過中樞GABA及其受體發揮鎮靜作用，又可降低興奮性神經遞質的釋放，抑制雙或多突觸興奮作用有關。B2組因停吸時間較早，至手術結束時體內藥物分布情況與A組相似。近年來有關吸入全麻后EA發生原因的爭議較多。有文獻[6]報道吸入麻醉藥因溶解度低，蘇醒迅速導致爆發痛或是由于體內藥物濃度急劇下降，患者感覺與意識恢復不同步，對外界刺激呈高敏狀態等情況有關。另有觀點[7]認為吸入麻醉EA發生率高是由于停吸后，組織各部位的血流量不同，藥物排除速度不同，中樞恢復時間不一，出現功能完整性的缺失，影響患者對感覺的反應和處理能力。也有學者[8]認為，藥物代謝速度快致蘇醒迅速與EA并無太大關聯。該研究結果顯示，C組EA發生率與A組和B2組相比，差異并無統計學意義。推測為C組停吸七氟醚-N2O后，因第二氣體效應逆向作用且吸入氣體的血/氣及各組織/血分配系數很低，使蘇醒快而平穩，EA發生率較低。此外，吸入藥的排泄還與肺泡通氣量有關，該組術后通過手控大潮氣量低頻率輔助呼吸，可減少麻醉藥物重吸入，保證一定的肺泡通氣量，可迅速降低血藥濃度，患者意識和自控力恢復完全，避免CO2蓄積造成的煩躁，從而降低了EA的發生率。

總之，單純的麻醉維持方式EA發生率較低，但復合麻醉可減少麻藥的使用量，降低其相應的不良反應，如手術結束前較早停吸麻藥，則EA發生率與前2種方法相比，差異無統計學意義。因此，麻醉醫師應當結合患者自身條件選擇麻醉方案，通過合理的藥物調配、良好的措施管理，達到圍麻醉期安全與患者舒適的目的。

[1]鮑楊，史東平，封衛征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(2):183

[2]Riker RR，Picard JT，Fraser GL.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med，1999，27(7):1325

[3]金允淑，馬虹.全憑靜脈與吸入全身麻醉蘇醒期躁動發生率的臨床觀察[J].遼寧醫學雜志，2007，21(2):62

[4]Cole JW，Murray DJ，Mcallister JD，et al.Emergence behavior in children:defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia[J].Paediatr Anaesth，2002，12(5):442

[5]Zhang Y，Eger EI 2nd，Dutton RC，et al.Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration[J].Anesth Analg，2000，91(2):462

[6]Galinkin JL，Fazi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology，2000，93(6):1378

[7]趙連英，類維富，吳小鵬.不同氧流量對上腹部手術全身麻醉患者蘇醒期的影響[J].中國現代普通外科進展，2009，12(1):42

[8]Cohen IT，Finkel JC，Hannallah RS，et al.Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol[J].Paediatr Anaesth，2003，13(1):63