二尖瓣連合處脫垂的超聲征象及臨床診斷應(yīng)用

石建宏，李一帆，張大威

（1．東北電力大學(xué)校醫(yī)院，吉林 吉林132012；2．長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，吉林 長春130017；3．吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，吉林 長春130021）

二尖瓣脫垂在臨床上是較常見的疾病，該癥常發(fā)生進行性二尖瓣閉鎖不全、感染性心內(nèi)膜炎、猝死、腦血管意外等并發(fā)癥［1］。二尖瓣閉鎖不全對血流動力學(xué)影響主要因脫垂程度不同而變化，在伴有中、重度二尖瓣返流時，可使患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心力衰竭。經(jīng)胸部心臟彩色多普勒超聲可對其做出明確診斷［2］。但這種診斷通常是指二尖瓣前葉及后葉的脫垂。對于二尖瓣前葉和后葉之間連合區(qū)的脫垂還沒有明確的診斷方法。因此能夠客觀、準(zhǔn)確的判定二尖瓣連合處脫垂，是超聲工作者急待解決的問題，具有重要的臨床意義。

1 研究樣本

2008年至2010年長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院及吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實的二尖瓣連合處脫垂的患者，共計50例。其中男性13例，女性37例，年齡18－47歲，平均33歲。選取同期超聲心動圖正常男、女各25例為對照組，年齡17－73歲，平均年齡39歲。

2 方法

2．1 測量方法 采用美國GE logiq5彩色多普勒超聲波診斷系統(tǒng)，進行胸部的心臟彩超檢查。將圖片及數(shù)據(jù)儲存在工作站中，并追蹤心外科手術(shù)的結(jié)果，后期進行數(shù)據(jù)測量及對比分析。

2．2 觀察指標(biāo)

2．2．1 從二維超聲心動圖觀察：a．瓣體活動異常：脫垂的瓣體運動幅度增大，收縮期瓣體部分向左房側(cè)運動幅度超過二尖瓣環(huán)水平線，脫入左房（胸骨旁左室長軸切面及心尖四腔心切面）。b．二尖瓣前后葉連接點異常：向左房下移或后移（切面同上）。c．二尖瓣前后葉與左房角度異常：收縮期脫垂的瓣葉與左房夾角變小。近于或小于90度，正常時為鈍角（切面同上）。d．左室短軸二尖瓣水平瓣膜回聲異常：舒張期瓣口開放，脫垂的瓣葉增厚、折疊，收縮期瓣葉對合不嚴，可見裂隙。e．左房左室內(nèi)徑異常：當(dāng)合并中度以上關(guān)閉不全時，左房、左室擴大。

2．2．2 從M型超聲心動圖觀察：瓣膜的M型曲線的CD段（收縮期）向后移位，呈弧形吊床樣改變。

2．2．3 彩色多普勒血流顯像及頻譜多普勒觀察：左房內(nèi)見持續(xù)全收縮期藍色為主的多彩鑲嵌返流束，返流束一般較細且呈偏心狀。連續(xù)性多普勒可探及占據(jù)全收縮期呈負向填充血流頻譜信號。

2．3 判定標(biāo)準(zhǔn) 凡在左室長軸或心尖四腔切面見二尖瓣葉對合點于收縮期移入左房＞2mm者判定為二尖瓣脫垂。從M型超聲心動圖觀察瓣膜的M型曲線的CD段（收縮期）向后移位，弧形運動幅度超過CD點聯(lián)線（水平線）2－3mm以上才有診斷意義。

3 實驗結(jié)果

3．1 二維超聲心動圖 于胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面為基礎(chǔ)切面掃查，可見二尖瓣連合處瓣體活動幅度增大，于收縮期突向左房側(cè)，形成一凹線狀，左房、左室內(nèi)徑異常；當(dāng)合并中度以上關(guān)閉不全時，左房、左室擴大（見圖1）。

3．2 M型超聲心動圖 CD段于收縮期向后移位，呈弧形吊床樣改變。弧形運動幅度超過CD點聯(lián)線的長度即脫垂瓣體突入左房內(nèi)的幅度：最小參考值1．5－2．0mm，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為5mm±0．24m（見表1）。

圖1 胸骨旁左室短軸二尖瓣水平非標(biāo)準(zhǔn)切面，箭頭指示二尖瓣連合C1區(qū)脫垂

表1 M型超聲心動圖CD段收縮期向后移位情況（n＝50，mm）

3．3 彩超多普勒血流顯示 左房內(nèi)可探及源于二尖瓣口的藍色為主的多彩鑲嵌返流束，且呈偏心狀（見圖2）。

圖2 胸骨旁左室短軸二尖瓣水平非標(biāo)準(zhǔn)切面，箭頭指示二尖瓣連合C1區(qū)，彩超多普勒超聲心動圖顯示，于收縮期可見源于二尖瓣口的藍色為主的多彩鑲嵌返流束，呈偏心狀

4 討論

二尖瓣脫垂在伴有中、重度二尖瓣返流時［2］，會出現(xiàn)很多嚴重的并發(fā)癥。因二尖瓣前葉及后葉脫垂已可明確診斷，所以對于二尖瓣連合處脫垂的準(zhǔn)確診斷，是非常有必要的。由于二尖瓣連合處所處的位置和大小的情況，決定了其診斷的難度較大。二尖瓣具體病變部位的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：前葉：靠近外連合處為A1區(qū)，中部為Am區(qū)，靠內(nèi)連合處為A3區(qū)。后葉：靠近外連合處為P1區(qū)，中部為Pm區(qū)，靠內(nèi)連合處為P3區(qū)。連接區(qū)瓣體分為C1和C2兩部分。二尖瓣葉是一條連續(xù)的寬窄不等的膜狀組織，瓣葉的根部整齊，附著于二尖瓣環(huán)上，瓣葉的游離緣垂入室腔，瓣膜被兩個深陷的切跡分為前葉和后葉。前葉和后葉面積大約相等而形狀不同，前葉近似長方形，后葉近似長條形。切跡處即為前、后葉融合處，稱前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合，即C1區(qū)和C2區(qū)，面積較小［3］。

心臟彩超檢查時，觀察二尖瓣前葉及后葉脫垂，常規(guī)切面為胸骨旁左室長軸切面及胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面觀察［4］。但觀察二尖瓣連合處脫垂時，因C1和C2區(qū)面積較小，這兩個標(biāo)準(zhǔn)切面都無法實現(xiàn)。于是我們以這兩個切面為軸，轉(zhuǎn)動探頭，在非標(biāo)準(zhǔn)切面上連續(xù)掃查，找到一種新方法，即以胸骨旁左室短軸二尖瓣水平切面為基礎(chǔ)，如果觀察前外連合區(qū)C1，就將探頭向前外側(cè)傾斜；如果觀察內(nèi)連合區(qū)C2，就將探頭向后內(nèi)側(cè)傾斜。當(dāng)發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉或后葉脫垂時，也要仔細掃查二尖瓣連合處，因為很有可能同時合并二尖瓣連合處的脫垂。當(dāng)二尖瓣前葉及后葉形態(tài)及結(jié)構(gòu)正常，但左房內(nèi)出現(xiàn)源于二尖瓣口的藍色為主的多彩鑲嵌返流束，且呈偏心狀時，更要仔細尋找二尖瓣連合處，進行觀察，判定是否存在二尖瓣連合處的脫垂。

對于二尖瓣脫垂的患者，心外科可根據(jù)二尖瓣病變的具體情況，實施二尖瓣修補術(shù)及二尖瓣置換術(shù)。而心臟彩超是診斷二尖瓣脫垂的首先方法［5］，因此，心臟彩超準(zhǔn)確診斷二尖瓣連合處脫垂可為臨床心外科治療提供可靠依據(jù)。

［1］張現(xiàn)坡，馬 蘭，李美芹．100例老年二尖瓣脫垂患者超聲心動圖分析［J］．濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（4）：262．

［2］陳紅英．超聲心動圖對二尖瓣脫垂患者的診斷分析［J］．Journal of Medical Forum，2010，31（23）：161．

［3］王 炯，李治安，張 純．經(jīng)胸超聲心動圖詳細定位二尖瓣脫垂部位在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用價值［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15（3）：171．

［4］劉俊琪，李 梅，薛愛玲．中老年二尖瓣脫垂和腱索斷裂患者的超聲心動圖分析［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（6）：846．

［5］王曉波，陳 忠，鄧連桂．二尖瓣部分腱索斷裂的超聲心動圖診斷分析［J］．海南醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：90．