77例心房顫動(dòng)患者的臨床分析

王 巍，張伯民，王恒寶，張秀和，孫雪峰

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心血管外科，吉林 長(zhǎng)春130033）

心房顫動(dòng)（AF）是臨床最常見的心律失常之一。人群中房顫的發(fā)病率為0．4%，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加，超過70歲的老年人的發(fā)病率為10%［1］。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心房失去有效的機(jī)械收縮，明顯地降低了心輸出量，且在心房?jī)?nèi)易形成附壁血栓，血栓形成后一旦脫落即可造成血栓栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)迷宮手術(shù)是當(dāng)今治療心房顫動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。但迷宮手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多。近年來人們提出了多種改良的迷宮術(shù)式，其中射頻消融術(shù)是應(yīng)用最多的方法。我院自2007年2月至2011年1月間對(duì)77例心臟瓣膜病并發(fā)心房顫動(dòng)患者在體外循環(huán)心內(nèi)直視下行瓣膜替換術(shù)同時(shí)應(yīng)用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)行射頻消融改良迷宮術(shù)。現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，觀察手術(shù)療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組共77例，男26例，女51例；年齡21－72歲；體重42－85kg。心臟瓣膜病病史2－32年，心房顫動(dòng)病史1－10年。超聲心動(dòng)圖示：左房?jī)?nèi)徑47．4－80mm，左室舒張末內(nèi)徑46．4－63．8mm，左室射血分?jǐn)?shù)35．9%－78．8%。臨床診斷均為心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)，其中單純二尖瓣病變22例，二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合病變32例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變10例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣聯(lián)合病變13例，合并左房血栓18例。術(shù)前心功能分級(jí)：心功能Ⅰ級(jí)38例、心功能Ⅱ級(jí)24例、心功能Ⅲ級(jí)15例。

1．2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉、中度低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。右心房射頻：心臟不停跳，于房間溝前、上腔靜脈入口下1．5cm處將右心房切一小口，分別將射頻鉗深入上腔靜脈右側(cè)壁、右心耳及右房壁下腔靜脈方向做射頻消融；右心耳根射頻消融；于下腔靜脈插管上1cm橫行切開右房壁，射頻鉗分別向上腔靜脈、下腔靜脈左右、房室溝方向行射頻消融。若需行三尖瓣成行術(shù)，則于房間溝前及下腔靜脈插管前將右房壁做一“L”形切口，如前行右心房射頻消融。左心房射頻：阻斷循環(huán)、心肌保護(hù)、心臟停跳后，沿房間溝切開左心房至后壁，若有左心房血栓，先行血栓清除術(shù)。在左房后壁行扇形透壁射頻。游離左、右肺靜脈，于肺靜脈入左房開口處行透壁射頻，再由左肺靜脈向左心耳做透壁射頻，由左肺靜脈的消融線向二尖瓣后瓣環(huán)中部做透壁射頻，此后于左、右肺靜脈的消融線之間行透壁射頻以使二者形成線性連接，最后于左心耳根部行透壁射頻并結(jié)扎左心耳。射頻消融術(shù)完成后常規(guī)行瓣膜置換（成形）手術(shù)操作，同期手術(shù)情況為：?jiǎn)渭兌獍曛脫Q術(shù)19例；二尖瓣置換、左房血栓摘除術(shù)3例；二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)22例；二尖瓣置換、三尖瓣成形、左房血栓摘除術(shù)10例；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)9例；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換、左房血栓摘除術(shù)1例；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換、三尖瓣成形術(shù)9例；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換、三尖瓣成形、左房血栓摘除術(shù)4例。術(shù)后常規(guī)給予可達(dá)龍治療，維持用藥3－6個(gè)月，如心率低于60次／分，停用可達(dá)龍。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無手術(shù)死亡。開放循環(huán)心臟復(fù)跳后心房顫動(dòng)全部消失，手術(shù)當(dāng)日轉(zhuǎn)為竇性心律患者59例 （76．6%），結(jié)性心律9例（11．7%），心房撲動(dòng)9例（11．7%）。體外循環(huán)時(shí)間（96．3±21．2）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（76．1±18．3）min。射頻消融時(shí)間（26±11）min。術(shù)后第2天死亡1例，死于低心排量綜合征。術(shù)后第3天由竇性心律轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)12例（術(shù)后第7天有9例轉(zhuǎn)為竇性心律），由結(jié)性心律轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)4例（術(shù)后第7天有3例轉(zhuǎn)為竇性心律），由心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)6例（術(shù)后第7天有2例轉(zhuǎn)為竇性心律）。術(shù)后第六天死亡1例，死于多器官功能衰竭。無Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和無需要安裝永久起搏器患者，無腦卒中、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后心功能分級(jí)：心功能Ⅰ級(jí)54例、心功能Ⅱ級(jí)16例、心功能Ⅲ級(jí)5例。對(duì)75例出院患者進(jìn)行隨訪，實(shí)訪70例，遠(yuǎn)期死亡1例，失訪4例，隨訪率93．3%。出院1－3個(gè)月由竇性心律轉(zhuǎn)為房顫心律2例，由心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為房顫心律1例。出院3－6個(gè)月由結(jié)性心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律1例，由結(jié)性心律轉(zhuǎn)為房顫心律1例，由心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為結(jié)性心律1例。出院6個(gè)月－5年由結(jié)性心律轉(zhuǎn)為房顫心律1例。術(shù)后復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖與術(shù)前進(jìn)行比較，提示左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑均較術(shù)前明顯縮小，左室射血分?jǐn)?shù)隨心房顫動(dòng)的消除術(shù)后逐步增加。射頻消融術(shù)后各隨訪時(shí)間的心電圖檢查情況。（見表1）目前仍在繼續(xù)隨訪中。

表1 術(shù)后及隨訪期間心律情況

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行射頻消融手術(shù)后近期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為35%－60%［3］，主要是因?yàn)樾g(shù)后近期心房切口愈合過程中不應(yīng)期縮短而產(chǎn)生直徑較小的折返環(huán)，使之可在消融線間形成折返導(dǎo)致心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用可達(dá)龍，利用該藥延長(zhǎng)不應(yīng)期的作用維持或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。本組隨訪患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用可達(dá)龍，維持用藥3－6個(gè)月。術(shù)后第7天有9例房顫心律轉(zhuǎn)為竇性心律，有3例結(jié)性心律轉(zhuǎn)為竇性心律，有2例心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律。出院后1－6個(gè)月有1例由結(jié)性心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，有1例由心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為結(jié)性心律。

對(duì)早期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者可能與左心功能不全有關(guān)。本組隨訪患者術(shù)后心功能分級(jí)（NYHA）多為Ⅰ－Ⅱ級(jí)。未恢復(fù)竇性心律者（13例）其中心功能Ⅱ級(jí)8例、心功能Ⅲ級(jí)5例。因此對(duì)術(shù)前心功能低下或術(shù)后低心排者，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)積極使用血管活性藥物，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療，防止鈉水滯留，維護(hù)心功能。對(duì)于近期尚未恢復(fù)竇性心律者可能與左房?jī)?nèi)徑大小有關(guān)。未恢復(fù)竇性心律者（13例）左房?jī)?nèi)徑：72－80mm，而轉(zhuǎn)為竇性心律者（57例）左房?jī)?nèi)徑：47．4－68．2mm，左心房越大手術(shù)后恢復(fù)竇性心律的比例越低。左心房越大迷宮手術(shù)效果越差可能是因?yàn)椴捎孟嗤氖中g(shù)路線心房大者心房分割后每一部分相對(duì)較大，發(fā)生折返的可能性繼續(xù)存在。如果對(duì)心房大者行迷宮手術(shù)時(shí)增加路線可能會(huì)提高成功率。射頻消融改良迷宮術(shù)治療心房顫動(dòng)，術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)可能與心房顫動(dòng)病史的長(zhǎng)短有關(guān)。本組隨訪70例患者，其中心房顫動(dòng)病史1－3年21例患者全部恢復(fù)了竇性心律，3–5年20例中的18例，5–7年21例中有15例，7－10年8例中有3例，恢復(fù)了竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)率分別為100%，90%，71．4%和37．5% ，心房顫動(dòng)病史越長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)竇心律的比例越低。心房顫動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)心房肌有效不應(yīng)期越短，而心房顫動(dòng)折返環(huán)大小與心房不應(yīng)期成正比，即心房顫動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)心房不應(yīng)期越短，心房?jī)?nèi)折返環(huán)越小，用相同手術(shù)路線打斷心房?jī)?nèi)所有折返環(huán)的機(jī)會(huì)越小。

通過對(duì)Atricure雙極射頻消融系統(tǒng)的使用，我們體會(huì)：①要嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)早期心功能差的患者，對(duì)于術(shù)前心功能較差患者，選擇射頻消融要謹(jǐn)慎，此類病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)中多一些操作，可能對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。②可達(dá)龍要早期使用。可達(dá)龍可延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的不應(yīng)期，加大了心房顫動(dòng)波的波長(zhǎng)，使折返環(huán)在較小面積的心肌內(nèi)不能形成，有利于竇性心律的維持，因此射頻消融術(shù)后患者應(yīng)口服可達(dá)龍3－6個(gè)月。③左房?jī)?nèi)徑、心房顫動(dòng)病史可能是影響射頻消融術(shù)后竇性心律的恢復(fù)和維持的主要影響因素。術(shù)后隨訪結(jié)果，有以下特點(diǎn)：①隨訪期間經(jīng)心電圖檢查證實(shí)無Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者，無腦卒中、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生；②術(shù)后口服抗心律失常藥物，維持用藥3－6個(gè)月；③本組患者隨訪6個(gè)月－5年，81．4% 的患者為竇性心律與國(guó)際76%－92%的竇率維持相當(dāng)［4、5］，近期療效良好，達(dá)到了滿意療效，目前仍在繼續(xù)隨訪中。但由于病例均為心臟瓣膜病患者，有一定局限性。該手術(shù)遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步總結(jié)。

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