不同平面不同程度脊髓損傷者肺功能分析

朱 穎，史文博

（中國康復(fù)研究中心，北京博愛醫(yī)院 心內(nèi)科 心電圖室，北京100068）

脊髓損傷是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害，造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙，部分高位脊髓損傷者同時(shí)伴有呼吸功能障礙。呼吸功能的損害程度根據(jù)脊髓損傷位置的高低和損傷程度的輕重有所不同。目前有關(guān)脊髓損傷水平及程度與肺功能損害的關(guān)系報(bào)道較少。為進(jìn)一步明確損傷水平和嚴(yán)重程度與肺功能的關(guān)系，我們對中國康復(fù)研究中心建院以來收治的資料完整的脊髓損傷病人158例的肺功能進(jìn)行回顧性分析，旨在幫助高位脊髓損傷者全面的康復(fù)。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 抽取我院資料完整的脊髓損傷住院病人158例，根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線片、CT、MRI檢查且按ASIA（A－merican Spinal Injury Association）2000脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］均診斷為完全性或不完全脊髓損傷，病程4個(gè)月到5年，按脊髓損傷平面分為3組。組1為頸5以上脊髓損傷54例，完全損傷23例，不完全損傷31例，均為男性，年齡21－45歲，平均年齡36±5歲；組2為頸6段－胸10（C6－T10）脊髓損傷48例，完全損傷21例，不完全損傷27例，全部男性，年齡19－48歲，平均年齡37±4歲；組3為胸11－腰4（T11－L4）脊髓損傷56例，完全損傷24例，不完全損傷32例，全部男性，年齡19－45歲，平均年齡33±9歲；另隨機(jī)選取健康人45例為對照組，均是男性，年齡18－46歲，平均年齡35±7歲；上述受檢者無心肺疾病，未用影響呼吸功能的藥物，能有效配合肺功能測定。

1．2 方法 采用日本Chester－25super肺功能測定儀測定上述受檢者肺活量（VC），第一秒呼出量（FEV1．0），用力肺活量（FVC），1秒率（FEV1．0／FVC），最大通氣量（MVV），用力呼氣高峰流速（PEF），每人測定3遍取均值。將上述各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)測值比預(yù)計(jì)值，且計(jì)算實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比記做“預(yù)計(jì)值%”。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，對符合正態(tài)分布的 VC、FEV1．0、FVC、MVV進(jìn)行t檢驗(yàn)，F(xiàn)EV1．0／FVC、PEF為偏態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)

2 結(jié)果

不同平面脊髓損傷肺功能測定數(shù)據(jù)見表1。

3 討論

脊髓損傷是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害。隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故、高空作業(yè)跌落、體育運(yùn)動(dòng)受傷相應(yīng)增多，地震等自然災(zāi)害也曾一天增加數(shù)以千計(jì)的外傷性脊髓損傷患者．需要長期康復(fù)的病人累計(jì)增長，脊髓損傷造成損傷組織出血、水腫、變性、使損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，引起呼吸、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)并發(fā)癥，其中呼吸功能的損害對脊髓損傷病人是一個(gè)嚴(yán)重的威脅［1］。國、內(nèi)外均有報(bào)道在脊髓損傷患者救助過程中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占據(jù)脊髓損傷死因的首位，有必要對呼吸系統(tǒng)損傷加以進(jìn)一步探討。目前有關(guān)脊髓不同損傷平面和程度所致肺功能的改變報(bào)道較少，故做為在康復(fù)研究中心長期從事肺功能檢查的醫(yī)生更有責(zé)任將脊髓損傷者肺功能情況進(jìn)行深入分析，為臨床康復(fù)提供更準(zhǔn)確的第一手資料，以利脊髓損傷病人更好的康復(fù)。

表1 不同平面脊髓損傷肺功能數(shù)據(jù)（預(yù)計(jì)值%）

3．1 解剖與生理 呼吸分兩期，吸氣期和呼氣期，正常呼吸時(shí)，吸氣是一個(gè)包括膈肌（頸髓3－5節(jié)段（C3－5）發(fā)出的隔神經(jīng)支配）胸大肌（C7－T1）、胸小?。–7－T1）和肋間外?。═1－12發(fā)出的肋間神經(jīng)支配）收縮的主動(dòng)過程。膈肌收縮時(shí)使膈肌下降，從而引起胸腔的上下徑增加，肋間外肌收縮將肋骨抬高，使胸腔斜徑和前后徑增加，它們共同作用的結(jié)果是造成胸腔內(nèi)負(fù)壓梯度，負(fù)壓梯度有使氣流進(jìn)入肺內(nèi)的作用，吸氣得以完成。正常呼吸情況下，呼氣是一個(gè)被動(dòng)過程，除非咳嗽、噴嚏或排除氣道內(nèi)分泌物需呼氣肌主動(dòng)收縮外，一般情況下呼氣肌均被動(dòng)收縮。腹肌（T5－L1）和肋間內(nèi)肌（T1－12肋間神經(jīng)支配）是對呼氣起主要作用的肌肉。當(dāng)人體有意識(shí)主動(dòng)用力呼氣時(shí)，腹肌收縮將膈肌向上推入胸腔，肋間內(nèi)肌收縮使肋骨降低，從而使胸腔上下徑、斜徑和前后徑減少，氣體被盡量呼出體外，這屬于深度呼氣。另外氣道內(nèi)良好的清潔度的維持也有賴于強(qiáng)健的呼氣力量。

3．2 不同平面脊髓損傷肺功能受損機(jī)理 外傷使得脊髓受壓、挫傷、出血、水腫甚至變性，支配呼吸肌的神經(jīng)傳導(dǎo)部分或完全中斷。頸5（C5）以上脊髓損傷涉及了主要的吸氣肌膈肌，此外還有斜角?。i5、6神經(jīng)支配）和胸鎖乳突肌（頸2－3神經(jīng)支配）等輔助呼吸肌，使吸氣這一重要的呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重或部分受限，受限程度和損傷是完全性或不完全性相關(guān)。這使得與吸氣相關(guān)的肺功能指標(biāo)VC、FEV1．0、FVC、MVV、PEF出現(xiàn)不同程度損害；文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)頸段脊髓損傷者較高強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)會(huì)有限制性通氣功能障礙和膈肌無力等現(xiàn)象［2］。胸段脊髓損傷時(shí)，承擔(dān)吸氣的肋間外肌和主動(dòng)呼氣的肋間內(nèi)肌甚至部分腹肌神經(jīng)也輕重不同的受到創(chuàng)傷。但因?yàn)殡跫」δ苓€在，病人尚能主動(dòng)吸氣，被動(dòng)呼氣，所以組2上述肺功能數(shù)值比起組1減低相對輕些，但畢竟主動(dòng)呼氣功能受限，也會(huì)相對影響上述肺功能測定指標(biāo)；組3病人呼吸肌的神經(jīng)基本不受累及，故肺通氣功能基本正常；但畢竟脊髓受到創(chuàng)傷，行動(dòng)與正常人比有不同程度的不便，長時(shí)間肺功能與正常人比也會(huì)有些差別，但沒有顯著性。另外，高位脊髓損傷切斷交感神經(jīng)對氣管的支配，氣管變得迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢，氣管平滑肌的松弛，也會(huì)影響氣道的通暢。

3．3 脊髓損傷肺功能損傷類型 脊髓損傷急性期由于常處于脊髓休克狀態(tài)，肋間肌弛緩性癱瘓，引起機(jī)械性通氣機(jī)功能障礙，導(dǎo)致在正常吸氣過程中胸腔內(nèi)負(fù)壓減低，伴以胸廓的反?；乜s。高位脊髓損傷病人常有膈肌、肋間內(nèi)、外肌和腹肌的麻痹，更容易出現(xiàn)吸氣和呼氣流量的減少，結(jié)果潮氣量和肺活量下降。還有肋間肌無力或麻痹引起胸壁活動(dòng)障礙，病人一般難于用力咳嗽以清除氣道內(nèi)分泌物，從而產(chǎn)生限制性通氣功能障礙或混合性通氣障礙的種種表現(xiàn)。與文獻(xiàn)報(bào)道類似［3］。此時(shí)的病人往往不能來肺功能室進(jìn)行肺功能測定，肺功能數(shù)據(jù)不易觀察到。能到肺功能室進(jìn)行檢查的一般多為已過危險(xiǎn)期，病情較平穩(wěn)的病人，損傷輕者包括組1不完全損傷者或組2的部分病人，主要是限制性通氣功能損害，表現(xiàn)為以肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）為主的下降，但病情較重者，多為組1完全損傷者，隨病情進(jìn)展，長時(shí)間呼氣功能受損，主動(dòng)排痰能力的低下，使得肺內(nèi)一些分泌物不能暢快排出，天氣寒冷時(shí)易引起肺炎，分泌物長期阻塞呼吸道引起繼發(fā)氣管及支氣管炎癥，使得肺通氣功能障礙類型的復(fù)雜化，即除了限制性通氣功能改變外又合并有阻塞性通氣功能障礙即混合性通氣功能障礙，表現(xiàn)為第1秒用力呼氣量（FEV1．0）、用力呼氣高峰流速（PEF）等和呼氣功能有關(guān)的指標(biāo)的下降，尤其呼吸高峰流速曲線表現(xiàn)為峰值前移，甚至小氣道也有不同程度阻塞。所以，脊髓損傷者肺通氣功能大多數(shù)以限制性通氣功能障礙為主，但損傷平面高的損傷程度重的也不同程度并發(fā)有阻塞性通氣功能障礙。

3．4 脊髓損傷程度對肺功能的影響 完全性脊髓損傷者殘存有效呼吸肌數(shù)量少于不完全性脊髓損傷者，故完全脊髓損傷肺通氣功能下降更明顯，而不完全損傷肺通氣功能改變會(huì)輕很多，有報(bào)道顯示ASIA運(yùn)動(dòng)評分是脊髓損傷肺功能的相關(guān)因素［4，5］。本觀察中注意到此現(xiàn)象，有待更多病例的統(tǒng)計(jì)、研究。

本研究通過不同平面脊髓損傷病人肺功能分析發(fā)現(xiàn)：脊髓損傷平面對脊髓損傷者肺功能有重要影響，損傷平面越高，肺功能越差，即脊髓損傷平面與肺功能改變成反比。肺通氣功能的降低與脊髓損傷程度相關(guān)，完全脊髓損傷者肺通氣功能比不完全損傷者下降更明顯?？傊?，康復(fù)的宗旨是讓患者能盡量像健全人一樣參與社會(huì)生活，恢復(fù)健康。對于脊髓損傷病人，應(yīng)該盡早開展肺功能測定，指導(dǎo)訓(xùn)練活動(dòng)。近年來，國外文獻(xiàn)除提倡早期康復(fù)鍛練外，廣泛開展后期的大聲發(fā)音（包括演講、唱歌）等綜合、多樣性肺功能訓(xùn)練［6，7］，值得我們借鑒。

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