糖尿病足潰瘍感染病原菌分布及耐藥性分析

李麗榮，張笑婷，姜 皓，孫景春，門 嵐

（吉林大學中日聯誼醫院 新民院區，吉林 長春130021）

糖尿病足是指與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］，其發病率隨著人口老齡化和糖尿病患病率的增加而增長。糖尿病足是造成糖尿病患者致殘、截肢的主要原因，文獻報道約80%的截肢是由糖尿病足潰瘍造成的［2］。治療糖尿病足和避免截肢的關鍵是控制感染和早期合理抗感染治療，掌握細菌感染及耐藥性改變是治療的重要依據。近年來，隨著第三代頭孢菌素等抗生素的廣泛應用和耐藥菌株的增多，病原菌和藥物敏感性發生了較大的變化，為了解院區糖尿病足潰瘍感染常見病原菌分布及耐藥情況，我們回顧分析了2008月1月至2010年12月我院區收治的62例糖尿病足合并潰瘍患者創面分泌物培養的病原菌菌譜及藥敏試驗結果，以便為臨床提供及時的藥物監測信息，為合理選擇抗菌藥物提供依據。

1 材料和方法

1．1 材料

根據1997年美國糖尿病協會／世界衛生組織（ADA／WHO）制定的糖尿病診斷標準，收集了2009年1月至2011年12月在我院區住院的糖尿病足潰瘍面的分泌物樣本62例，其中男性40例，女性22例，年齡35－79歲，平均（57．5±20．2），糖尿病病史4－28年，糖尿病足感染病程6個月－2年。

1．2 方法

1．2．1 標本采集 所有患者均在入院用藥前及治療過程中進行取樣，對糖尿病足淺表潰瘍面采用無菌棉拭子擦拭取樣，深部膿腔用探針或清創時用無菌針筒取樣，標本置于無菌試管內，即刻送檢。

1．2．2 細菌鑒定及藥敏試驗 標本接種于血平板、麥康凱和薩布羅平板，置溫箱35℃培養18－24h，計數菌落數。革蘭染色后鏡檢，革蘭陽性球菌作觸媒、凝固酶試驗，革蘭陰性桿菌用法國梅里埃API20E鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散法，按照全國臨床檢驗操作規程第三版進行操作和結果評定。超廣譜β－內酰胺酶（ESBLS）的檢測需采用頭孢噻肟、頭孢噻肟／頭孢拉維酸及頭孢他啶、頭孢他啶／頭孢拉維酸紙片擴散法進行確證實驗。質控菌株采用大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞（ATCC27853），均購自衛生部臨床檢驗中心。

1．2．3 統計學處理 細菌菌譜及耐藥性分析采用WHONET5．0軟件。

2 結果

2．1 病原菌分布 本組62例糖尿病足潰瘍感染標本，共分離病原菌92株，有33例分離2種以上病原菌，其中有6例分離出3種以上病原菌，混合感染占53．2%。其中革蘭陽性球菌45（48．91%）株，革蘭陰性桿菌39（42．39%）株，真菌8（8．70%）株，結果見表1。

2．2 病原菌對抗菌藥物的耐藥性 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率見表2，主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1 92株糖尿病足潰瘍感染病原菌分布及構成情況

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

表3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

糖尿病血管病變導致肢端缺血、周圍神經病變造成感覺障礙以及合并外傷感染是引起糖尿病缺血性潰瘍壞疽的三大基本原因。糖尿病足潰瘍感染患者中，多數人血糖控制不好，機體抵抗力較差，感染的潰瘍面往往不容易控制，而且隨著臨床廣譜和多聯抗菌藥物的應用，感染病原體出現了多重耐藥性，增加了臨床有效治療的難度。根據本醫院病原微生物特點選取合適抗菌藥物是治療感染的關鍵。

本研究結果顯示，糖尿病足潰瘍感染的病原菌中以革蘭陽性球菌為主（48．91%），略多于革蘭陰性桿菌（42．39%）。真菌（8．70%）。鄧家德［3］等的研究顯示，在405株病原體中革蘭陽性菌占57．8%，革蘭陰性菌占37．8%，真菌4．4%，本研究結果與其相似。梁乙安［4］等的研究顯示，108例分泌物標本培養病原體127株，革蘭陰性菌65株（占51．2%），革蘭陽性菌60株（占47．2%），真菌2株（占1．6%），提示糖尿病足感染主要以革蘭陰性菌為主，與本研究結果不同，其原因可能為地域性差異所致。但革蘭陽性菌，仍以金黃色葡萄球菌居首位。本研究發現真菌感染占8．70%，高于鄧家德［3］與梁乙安［4］等報道的4．4%和1．6%，真菌感染的逐漸增多應引起充分重視。本研究中，混合感染占感染病例的53．2%，主要是腸球菌和葡萄球菌屬及腸桿菌科細菌的混合感染，混合感染的糖尿病足多是潰瘍面大且深、時間長的病例。混合感染的增多使細菌間協同作用產生的毒性及破壞性大大增強，耐抗菌藥物的能力也提高了，這可能由于潰瘍處滲出物中蛋白及糖的含量高，有利于細菌的生長，極易合并感染，高血糖又使免疫細胞功能下降，導致患者在一般情況下也易發生感染，感染使患者免疫力更進一步降低，而出現混合感染和條件致病菌感染［3］。

此次分離的革蘭陽性菌中最多的是金黃色葡萄球菌，其次是腸球菌和鏈球菌。所有革蘭陽性菌中未發現萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株，金黃色葡萄球菌對氨芐西林和克林霉素的耐藥率達76．47%，腸球菌對紅霉素的耐藥率達76．92%，鏈球菌對克拉霉素和紅霉素的耐藥率分別為77．78%、66．67%。金黃色葡萄球菌和鏈球菌對青霉素的耐藥率達100%。革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、變形桿菌和陰溝腸桿菌居多，所有革蘭陰性桿菌未發現阿米卡星耐藥菌株，大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南無耐藥性，大腸埃希菌對氨芐西林、阿莫西林和復方新諾明耐藥率達77．8%，陰溝腸桿菌對氨曲南、左氧氟沙星、慶大霉素及復方新諾明耐藥率達71．4%，陰溝腸桿菌對氨芐西林和頭孢他啶的耐藥率達100%。

本研究結果表明，由于抗菌素的廣泛應用，臨床上引起感染的細菌譜不斷發生變化，耐藥菌株及多重耐藥菌數量呈上升趨勢。提示臨床治療糖尿病足潰瘍感染時應及時進行病原學檢驗，盡早診斷并進行有針對性的抗感染治療。在治療過程中我們還發現，不同治療階段糖尿病足潰瘍面感染的同種細菌對某一種抗菌藥物的敏感性也會發生變化，應進行多次創面細菌培養和藥物敏感試驗，便于及時有效的調整抗菌藥物的使用，提高臨床糖尿病足潰瘍感染的治療效果。

［1］Boulton AJ．The diabetic fllt：aglobal view ［J］．Diabetes Metab Res Rev 2000，16（Suppl 1）．S2．

［2］Jannetta pJ．Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia［J］．J Neurosurg，1967，26（1Suppl）：159．

［3］鄧家德，李紅玉，陳惠玲，等．糖尿病足潰瘍處常見病原菌分布與耐藥性分析［J］．中華醫院感染學雜志，2005，15（8）：955．

［4］梁乙安，何曉鋒．糖尿病足108例分泌物標本細菌培養和藥敏分析［J］．第四軍醫大學學報，2006，27（2）：189．