腹部創傷外科手術－腹腔鏡下手術治療原發性血小板減少性紫癜的臨床分析

劉愛連 柳曉泳

原發性血小板減少性紫癜(ITP)是一種原因未明的免疫性疾病綜合征［1］。臨床多表現為腹痛，從B超可以看到腸粘膜有無水腫，胃鏡下胃黏膜表現有大小不等的出血點［2］。有研究顯示，脾切除對治療部分血液病起到非常大的作用［3］。腹腔鏡手術具有損傷小、恢復快、痛苦輕等優點，已經得到了大力推廣。本文為此分析了腹腔鏡下與傳統脾切術治療難治性原發性血小板減少性紫癜的臨床對比療效，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:收集我院2002年5月至2011年6月之間住院的60例特發性血小板減少性紫癜患者病例的臨床資料，入選標準:符合診斷標準，符合脾切除術治療的適應證;各重要臟器功能良好，可以耐受手術;無嚴重并發癥;患者同意。其中男42例，女18例;年齡最小12歲，最大79歲，平均年齡(29.5±9.5)歲，術前靜脈注射免疫抑制劑治療9例。根據入院順序分為治療組與對照組各30例，兩組患者的年齡、性別、術前靜脈注射丙種球蛋白治療的比率、術前應用免疫抑制的比率、術前病例組成等對比無明顯差異(P＞0.05)。

2.治療方法:兩組均采用全身麻醉，用左肋緣下切口或左腹直肌切口或左上腹"L"型切口。然后治療組采用全腹腔鏡脾切除術，建立二氧化碳氣腹壓力為10－15mmHg。于臍部、劍突、劍突下和臍連線中下1/3處分別穿刺10mm、5mm、5mm、10mm切口，進鏡后應首先探查腹腔情況，暴露脾臟，顯露脾腎韌帶、脾下極和脾結腸韌帶，用超聲刀切斷，沖洗腹腔引流，術后常規抗感染。對照組采用開腹脾切除術:開腹后探查腹腔，暴露脾臟，穿過一根粗絲線對脾動脈進行結扎。然后將脾臟下極向左上翻開，顯露脾腎韌帶和脾結腸韌帶，用止血鉗夾住后切斷，沖洗腹腔引流，術后常規抗感染。

3.觀察指標

(1)療效判定:顯效:血小板計數＞100×109/L維持2個月以上，隨訪半年以上無復發者;有效:血小板計數在(50－100)×109/L之間維持2個月以上，隨訪半年病情穩定;無效:血小板計數短暫＞50×109/L或者惡化，隨訪，隨訪半年復發［4］。

(2)觀察統計兩組的并發癥發生情況。

(3)觀察統計兩組的手術時間與住院時間。

4.統計分析:采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計分析，顯效率與并發癥發生率的比較采用X2檢驗，手術時間與住院時間對比采用t檢驗，顯P＜0.05代表差異顯著。

結 果

1.手術時間與住院時間:經過觀察，治療組的手術時間比對照組長，但是住院時間比對照組少(P均＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組手術時間與住院時間對比()

表1 兩組手術時間與住院時間對比()

組別 例數(n) 手術時間(分鐘) 住院天數(天)治療組 30 216.32 ±32.56* 5.16 ±1.32*對照組 30 119.52 ±10.25 13.25 ±3.2 P ＜0.05 ＜0.05

2.臨床療效:治療組的顯效率(76.7%)明顯好于對照組(50.0%)(P ＜0.05)。具體情況見表 2。

表2 兩組臨床療效對比(n)

3.并發癥:對照組與治療組術后各出現脾窩出血1例，術后各有2例引流液淀粉酶明顯升高，予以抗感染、抑制胰酶分泌后好轉;治療組同時出現1例胸腔積液，予以胸腔置管引流。兩組并發癥發生情況對比類似(P＞0.05)。

討 論

原發性血小板減少性紫癜是一種免疫性綜合病征，是過敏性紫癜的一種，是常見的出血性疾病。原發性過繁性紫癜的特點是血循環中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起過敏性紫癜的發生;而骨髓中的巨核細胞正常或增多、幼稚化［5］。臨床上可將原發性血小板減少性紫癜分為急性及慢性兩種，急性原發性血小板減少性紫癜與慢性原發性血小板減少性紫癜的發病機理及表現有著顯著不同［6］。臨床上腹痛常見，多呈絞痛。以臍及右下腹痛明顯，亦可遍及全腹，但一般無腹肌緊張，壓痛較輕，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉與黑便。因腸道不規則蠕動，可導致腸套疊，可捫及包塊，多見于兒童。

在手術治療中，傳統方法是切除方法，對慢性原發性血小板減少性紫癜的緩解率為70%～75%。但應嚴重掌握手術指征，盡可能推遲切脾時間［6］。本文結果顯示，經過觀察，治療組的手術時間比對照組長，但是住院時間比對照組少(P均＜0.05)。治療組的顯效率(76.7%)明顯好于對照組(50.0%)(P＜0.05)。兩組并發癥生情況對比類似(P ＞0.05)。

總之，腹腔鏡下脾切除治療特發性血小板減少性紫癜是安全、可行、有效的，將成為脾切除的標準術式。

1 翟全，王西墨.特發性血小板減少性紫癜的脾切除治療［J］.臨床外科雜志，2006，14(7):412 －413.

2 Delaitre B，Maignien B，Icard P.Laparoscopic splenectomy［J］.Br J Surg，2011，79(12):1334.

3 薛瑞華，胡三元.腹腔鏡脾切除術的并發癥及其防治［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(3):178 －180.

4 Claudi0 F，Sergio DF，Giovanni C，et al.The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy.Apreliminary report［J］.Pediatr Surg Int，2009，19(2):721 －724.

5 陳煥偉，甄作均，蘇樹英.腹腔鏡脾切除術初步體會(附3例報告)［J］.廣東醫學，2010，21(6):468 －469.

6 許惠利，王萍，趙蘭.難治性特發性血小板減少性紫癜脾切除后的療效觀察［J］.血栓與止血學，2008，5(2):225.