胃癌術后膽囊結石的原因及診治體會

代維平

河南澠池縣人民醫院普外科 澠池 472400

胃癌是世界范圍內發病率較高的惡性腫瘤之一，當前臨床針對胃癌的最主要治療手段仍然是實施外科手術。隨著人類醫學科學技術的不斷發展，胃癌患者的病死率已有顯著下降，且術后患者的生存期明顯延長，但術后并發癥仍然是困擾臨床醫生及患者的重要問題，其中胃癌術后具有較高并發率的膽囊結石即是其中一種，目前臨床對于胃癌術后并發膽囊結石的治療效果尚不理想。本次研究通過對在2009－10—2011－05于我院進行胃癌手術后定期隨訪的90例患者的臨床診療資料進行回顧性分析，旨在探索胃癌術后患者并發膽囊結石的原因及其治療措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例病例均為在我院實施胃癌手術后定期進行腹部B超或CT掃描檢查的患者。全部患者在術前、手術過程中均未診察出膽囊結石或其他膽道疾病。其中男62例，女28例;觀察時間為術后2～47個月，平均22個月。

1.2 方法 對胃癌術后并發膽囊結石的患者進行如下各項的逐條分析:一般資料如患者性別、年齡、體質量，胃癌病情及手術情況如重建術式、切除術式、病理分期、是否有合并臟器切除、淋巴結清掃度、有無清掃肝十二指腸韌帶、術前總膽固醇值、術后是否伴有其他并發癥等，共11項資料。

2 結果

本組90例胃癌術后患者中有16例檢查出膽囊結石，發病率為17.8%;并發膽囊結石的時間為術后2～47個月，平均24個月。其中有7例患者在術后24個月之內檢查出膽囊結石，占43.8%;16例患者中有4例患者伴有以右側脅肋疼痛為主的臨床癥狀，此4例患者均采取膽囊切除術，余下12例不伴有臨床癥狀的膽囊結石患者均采取內科保守治療，其中10例使用利膽藥進行治療，2例患者未進行藥物治療，經定期門診隨訪顯示病情均持續處于穩定狀態。

將胃癌術后并發膽囊結石的患者與未發生膽囊結石患者的11項資料進行對比發現，在性別、年齡、體質量、病理分期、術前總膽固醇值、淋巴結清掃度、有無清掃肝十二指腸韌帶、術后是否伴有其他并發癥等8項資料方面比較無明顯差異。但在胃癌手術切除術式、重建術式以及是否有合并臟器切除這3項資料方面比較有顯著差異，其中以全胃切除術、食物不通過十二指腸重建術以及聯合臟器切除術三者之間的差異最為明顯，見表1。

表1 胃癌術后并發膽囊結石患者的各因素影響

3 討論

胃癌術后并發膽囊結石的主要原因在于手術引起的膽汁成分改變以及膽囊運動障礙，膽囊運動障礙的成因是由于手術造成肝支迷走神經被切斷，膽囊壁的收縮素受體敏感性降低，囊壁緊張度下降，囊內容積變大，同時手術亦導致膽囊壁發生器質性改變，Oddi括約肌收縮異常等［1］，這些因素均導致患者術后膽囊的生理運動障礙，如膽囊生理性的周期運動消失，餐后膽囊收縮排空功能下降，膽囊壁張力下降以及持續排泄膽汁功能消失等，容易導致膽汁淤積形成結石。因此，胃癌術后患者的膽囊生理運動障礙以及囊內膽汁淤積是導致發生術后結石的重要因素。

胃癌術后出現膽囊結石的另一個重要影響因素是調節膽囊運動的相關激素的改變，如對膽囊收縮和Oddi括約肌的張弛其主要調節作用的膽囊收縮素，其在人體內的分泌主要是來源于胃酸或事物對十二指腸的刺激，胃癌患者經手術切除及重建中，體內膽囊收縮素的分泌受到較大影響，尤其是食物不通過十二指腸的重建術式，膽囊收縮運動的下降可引起囊內膽汁的淤積，從而為結石的形成提供了必要的條件。

另外，消化道的重建對患者體內胃酸的分泌影響較大，胃酸濃度下降明顯，可導致對十二指腸內細菌的抑制作用減弱，亦可引發膽囊感染，形成結石。胃癌術后膽汁成分發生改變，其中由于膽汁酸和磷脂質濃度下降而導致鈣濃度升高亦與膽紅素鈣結石的形成密切相關［2］。

本次研究結果顯示，重建術式與切除術式之間具有明顯的相關性，說明膽囊結石的出現主要在于胃癌手術方式的選擇，尤其是重建法，食物是否通過十二指腸具有很重要的意義［3］。關于胃癌術后膽囊結石的發病率，當前臨床文獻多數采用20%左右的數值［4］，本組患者的發病率為17.8%。與報道相一致。在術后患者出現膽囊結石的時間方面，臨床報道尚無統一的結論，本組病例的術后發病時間平均為24個月，其中術后24個月之內的發病率較高，占43.8%。

臨床在應對胃癌術后由于不同因素導致的膽囊結石時，應盡量選用符合生理功能的術式，保證術后食物能夠夠通過十二指腸，從而促進膽囊收縮素的分泌和釋放，增加膽囊生理性收縮運動，同時對患者采取早期腸內營養及進食等措施，對于一些伴有明顯臨床癥狀的患者而言，可進行西沙比利或紅霉素等利膽藥物的治療，對于不伴有明顯膽囊結石癥臨床表現的患者，在綜合考慮患者情況的基礎上，可進行保守治療，對于表現為經常復發的患者，可考慮膽囊切除術以進行根除性治療。

［1］ Lorusso D，Miseiagna G，Noviello MR，et al.Cholelithiasis after Bill roth lI gastric resetion［J］.Surgery，1988，103(5):579 －583.

［2］張華杰，李剛，丁云淑.胃癌術后膽囊結石形成原因的多因素分析［J］.泰山醫學院學報，2008，29(5):341 －344.

［3］張海威，周永華.選擇性經膽囊管膽總管探查取石22例［J］.臨床醫學工程，2009，16(12):71 －72.

［4］ Hauters P，Roden AN，Pourbaix A，et al.Ch0lelithiasis:A serious complieation after total gastrectomy［J］.Br J Surg，1988，75(4):898－900.