內科胸腔鏡聯合免疫組化確診惡性胸膜間皮瘤20例臨床分析

林 麗，劉建惠，黃 斌，李勇誠

(杭州師范大學醫學院附屬蕭山第一人民醫院，浙江 杭州 311200)

·基礎與臨床研究·

內科胸腔鏡聯合免疫組化確診惡性胸膜間皮瘤20例臨床分析

林 麗，劉建惠，黃 斌，李勇誠

(杭州師范大學醫學院附屬蕭山第一人民醫院，浙江 杭州 311200)

目的：總結內科胸腔鏡聯合一組免疫組化指標(包括CEA、CK、Calretinin、HBME-1)確診惡性胸膜間皮瘤20例的臨床特點。方法回顧分析我院2004年2月至2010年5月收治的20例胸腔積液患者，胸水引流后進行實驗室及影像學檢查后，通過內科胸腔鏡，觀察胸膜表面特點，獲得病理標本，通過常規病理檢查結合免疫組化Envision二步法檢測CEA、CK、Calretinin、HBME-1、等指標的表達。結果胸腔鏡以彌漫結節、顏色為灰白、質地較硬為主要表現。胸水及血檢查腫瘤標記物CEA升高有8例(40%)。免疫組化Calretinin表達陽性率為90%，HBME-1陽性率為85%，CK 陽性率75%，CEA表達陽性為20%。結論胸水的腫瘤標記物檢查及常規的影像檢查，對于惡性胸膜間皮瘤診斷無特異性，胸腔鏡結合相關免疫標記物檢查對確診惡性胸膜間皮瘤安全、準確性高。

內科胸腔鏡；免疫組化；惡性胸膜間皮瘤

Abstract：[Objective] To summarize the clinical features of malignant pleural mesothelioma diagnosed by medical thoracoscopy combined immunohistochemical indicators (including CEA, CK, Calretinin, HBME-1) in 20 cases. [Method] 20 patients with pleural effusion in our hospital from Feb 2004 to May 2010 were analyzed retrospectively. We observed the features of the pleural surface and obtained the pathological specimens through thoracoscopy. The expression of the immunohistochemical indicators (CEA, CK, Calretinin, HBME-1) were detected by routine pathological examination and immunohistochemical Envision two-step Detection. [Result] The malignant pleural mesothelioma under the thoracoscopy was characterized by diffuse nodules which displays in grey color and hard texture.CEA in pleural fluid and blood increased in 8 patients (40%). The positive expression rate of Calretinin, HBME-1, CK and CEA was 90%, 85%, 75% and 20%, respectivelly. [Conclusion] Pleural tumor marker examination and conventional imaging have no specificity in diagnosis of malignant pleural mesothelioma. The pathological examination by the combination of thoracoscopy and immunohistochemical indicators is safer and more accurate for the diagonosis of malignant pleural mesothelioma.

Keywords: medical thoracoscopy; immunohistochemistry; malignant pleural mesothelioma

惡性胸膜間皮瘤是一種原發的、少見的、進展性的惡性胸膜腫瘤，來源于胸膜的間皮細胞及胸膜下間質組織[1-2]，由于該病罕見，無典型的表現，誤診率高達40%～50%，經常被誤診為肺癌[1]。國外報道該疾病的發生與石棉的接觸有明顯關系[3]，我院從2004年2月至2010年5月收治的20例胸腔積液患者，常規胸腔內置管引流胸水，進行胸水及血的生化檢查及各項影像學檢查后仍不能明確診斷，經內科胸腔鏡活檢取得病理標本，經常規病理及免疫組化結合而明確診斷，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

20例惡性胸膜間皮瘤均為我院住院患者，以胸痛、咳嗽、氣急而就診，經胸片或B超證實為胸腔積液，其中男性13例，女性7例，年齡20～80歲，平均58歲。同時選取同時期其他原因引起的惡性胸腔積液27例作為對照組，其中肺腺癌胸膜轉移20例、乳腺癌胸膜轉移4例、淋巴瘤2例，胃癌胸膜轉移1例，其中男性15例，女性12例，年齡27～75歲，平均年齡60歲。

1.2 方法

復習病史資料，對20例胸腔積液患者的病史特點、影像學表現、胸水引流后的實驗室檢查、德國WOLF硬質胸腔鏡檢查及鏡下的表現及病理診斷、免疫組化Envision二步法檢測，進行回顧性分析。

1.3 統計學處理

用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

20例患者均因胸腔積液而住呼吸科，病史為1月～1年，病史在3個月內者15例(75%)，3個月以上者5例(25%)，20例患者中有石棉接觸史2例，其余18例均無石棉接觸病史，其中臨床表現咳嗽18例，氣急16例，胸痛10例，痰血1例，胸片提示少量胸腔積液2例，中等量胸腔積液8例，大量胸腔積液10例，其中右側13例，左側6例，雙側胸腔積液1例。所有患者經胸水引流后行肺CT檢查，表現為：胸膜增厚12例，其中4例可見胸膜有多發結節，呈“波浪樣”樣改變，4例在肺內可見小片狀滲出影，胸水引流后胸水標本行腫瘤標記物檢查，胸水常規及生化檢查提示為滲出液，胸水腺苷脫氨酶(ADA)在20～40之間，其中胸水CEA升高>5mg/L為8例(40%)。

2.2 胸腔鏡下的表現

20例患者均累及壁層胸膜，病變的形態分為：(1)粟粒樣至葡萄樣大小不等的彌漫結節，部分融合呈扁平狀，表面光滑但凹凸不平，顏色為灰白色、白色、淡黃色或乳白色，質地較硬，共10例占50%，見圖1；(2)胸膜肥厚、充血、腫脹顏色灰白，質地較硬。共5例占25%，見圖2；(3)病變局限，片狀隆起，局部融合成片，顏色為淡黃色或乳白色，質地中等。共5例占25%，見圖3。而轉移性腫瘤多為灰白色菜花樣結節或斑塊，組織松脆，易活檢，多位于肋脊溝或肋膈竇。

圖1 圖2 圖3

2.3 免疫組化對比

間皮瘤相關抗體CK、Calretinin的表達與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)，上皮細胞相關指標HBME-1、CEA的表達2組差異有統計學意義，見表1，圖4-7。

表1 惡性胸膜間皮瘤與對照組4種免疫表型的對比

3 討論

惡性胸膜間皮瘤是一種少見的惡性胸膜疾病，目前在世界范圍內發病率正逐漸增加，美國每年約有3000例患者被確診惡性胸膜間皮瘤[4-5]，國外報道大約70～80%的患者有接觸石棉病史，并且暴露時間越長越易引起該病[6]，本組的20例患者只有2例有石棉接觸史，20例患者中大部分是本地農民，本地的小學教師1例，其中年齡最小的20歲，是本地的大學生，均無特殊的接觸史，本組的18例患者的發病與石棉的接觸無關。

對惡性胸膜間皮瘤的診斷及鑒別診斷一直是這一領域的難點，在沒有引入內科胸腔鏡之前，對惡性胸膜間皮瘤的診斷主要靠病史及臨床表現，病理診斷靠胸膜活檢及胸水的脫落細胞，但胸膜活檢由于具有盲目性、取材少，陽性率低[7]，對于局限性惡性胸膜間皮瘤且影像學檢查陰性的患者診斷更是困難，這就導致我們認為惡性胸膜間皮瘤是少見病，誤診率很高。在引入內科胸腔鏡后，對于原因不明的胸腔積液，我們均進行了內科胸腔鏡的檢查，并結合相關指標的免疫組化進行診斷及鑒別診斷。惡性胸膜間皮瘤在胸腔鏡下最主要的表現為：胸膜上大小不等的球形結節或腫塊，部分聚合在一起呈扁平狀、散在分布；表面光滑發亮無蒂，呈黃白色或暗紅色；質地中韌，活檢時似吸牛筋樣，出血少，大多分布在壁層和橫膈，也可見于臟層或縱膈胸膜上，我們的觀察與國外基本一致[8]。而轉移性的胸膜腫瘤表現為：多為血性胸液，臟層或壁層胸膜上，有孤立性或彌漫性、大小不等、灰白色菜花樣結節或斑塊，組織松脆，易活檢，多位于肋脊溝或肋膈竇。因此在胸腔鏡下惡性胸膜間皮瘤和轉移性的腫瘤的表現有明顯的不同，比較容易鑒別。轉移性腫瘤中最常見的是轉移性肺癌，故惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的鑒別是病理診斷的難點，King等[9]分析了88篇文獻中用于惡性胸膜間皮瘤和肺腺癌鑒別診斷的15個免疫指標后得出結論，沒有任何單獨一種抗體能夠可靠地鑒別這2種腫瘤，推薦使用一組兼具敏感性和特異性的抗體使用于二者的鑒別診斷。在肺腺癌中敏感性最高的抗體是MOC-31和BG8(各為93%)，特異性最高的抗體是CEA(97%)和TTF-1(100%)；在惡性間皮瘤中敏感性最高的抗體是CK5/6(83%)和HBME-1(85%)，特異性最高的抗體是CK5/6(85%)和WT-1(96%)。本組惡性胸膜間皮瘤免疫組化選擇的抗體Calretinin表達陽性率為90%，CK的陽性表達率在75%，HBME-1為85%，上述指標與對照組相比差異有統計學意義。文獻報道[10],Calretinin在惡性上皮樣間皮瘤中的敏感性為92%～100%，與肺腺癌鑒別診斷中的特異性為91.3%～98%，HODA M.等[11]研究發現CK的陽性率達80%～100%，對鑒別轉移性腺癌具有較高的特異性，與我們的研究較為一致。CEA表達陽性率為20%明顯低于對照組88.9%，差異具有高度統計學意義，考慮對照組大部分為肺腺癌轉移所致。因此我們認為上述4個指標聯合應用可以鑒別惡性胸膜間皮瘤與其他原因所致惡性胸腔積液，尤其是肺腺癌轉移。CEA 部分表達的患者胸水中癌胚抗原也升高或明顯升高，最高超過1500u/L以上，所以臨床上的各項胸水生化檢查有提示作用，若胸水中癌胚抗原明顯升高，但影像學檢查無腺癌的依據時，需注意惡性胸膜間皮瘤的可能。我們在行胸腔鏡檢查的這些病例中無一例嚴重的出血、感染等并發癥，因此是安全的。

本組的20例患者有8例進行了化療，一線方案使用EP方案(順鉑加吉西他濱)，化療2個周期后胸水部分緩解，4個周期化療結束后病情進展，使用培美曲塞仍然有效。未行化療的患者，經中藥治療、胸水引流及對癥治療。目前隨訪的16例患者，生存時間最長30個月。

總之，惡性胸膜間皮瘤在胸腔鏡下的表現及結合Calretinin、HBME-1、CK、CEA的陽性表達的差異，我們認為確診惡性胸膜間皮瘤并不困難，可以減少誤診率。而且，惡性胸膜間皮瘤并不少見，對影像學檢查有胸膜結節或高度胸膜腫瘤的患者宜及早行胸腔鏡及免疫組化檢查。

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Clinical analysis of 20 cases of malignant pleural mesothelioma diagnosed by medical thoracoscopy combined with immunohistochemistry

LIN Li , LIU Jianhui, HUANG Bin, LI Yongcheng

(The Affliated Hospital of Hangzhou Normal University , First People’s Hospital of Xiaoshan, Zhejiang 311200, China)

R734.3

B

1672-0024(2012)02-0046-04

林 麗(1970-)，女，浙江蕭山人，本科，副主任醫師。研究方向：肺癌的臨床研究