我院注射用硫酸頭孢噻利干預前后應用分析

楊 燕，徐紅青，劉亞蓉，徐 勤，黃敏燕

“特殊使用”類抗菌藥物是一類抗菌活性強、價格昂貴、不良反應明顯、不宜隨意應用或需臨床謹慎應用，以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物。為規范其臨床應用，我院從2009年5月起，應用醫院信息管理系統(HIS)定位調查應用“特殊使用”類抗菌藥物的病例，對4個類別“特殊使用”類抗菌藥物(除抗真菌藥物外)中的3個類別即第4代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、多肽類與其他抗菌藥物的臨床應用分時間、分階段地進行整體研究和個別研究［1-3］，并將調查結果反饋給院部、醫務科和臨床相關科室，制訂相應的整改措施和方案。通過調查→干預→再調查→繼續干預的循環方式，使該類抗菌藥物臨床應用的總體水平日趨合理和規范。在此基礎上，筆者于2011年9月對4代頭孢菌素的代表性藥物—注射用硫酸頭孢噻利的臨床應用進行重點調查和分析，以進一步了解干預成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據臨床干預管理政策的實施時間，以2008年8月1日-2009年3月31日為干預前階段，2009年9月1日-2010年4月30日為干預后階段，入選對象為我院住院期間應用注射用硫酸頭孢噻利的病例，共計123例。

1.2 調查方法 通過HIS，分別篩選上述時間段內應用注射用硫酸頭孢噻利的病區，將其分為手術科室和非手術科室，提取相關病歷號，得到干預前病例115例(手術科室94例，非手術科室21例);干預后8例(均為手術科室)。

1.3 干預措施 根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［4］(簡稱《原則》)和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［5］(簡稱“38號文件”)，我院制定了相應規章和規定，建立了抗菌藥物分級管理制度和“特殊使用”類抗菌藥物使用審批程序等，在《一院藥訊》、《醫療信息》等醫院內部刊物上宣教，定期由臨床藥師對全院醫師進行抗菌藥物合理應用培訓和處方點評，制定相關獎懲措施并落實。

1.4 調查內容與評價標準 按照《上海市抗菌藥物臨床應用實施細則》［6］中住院患者抗菌藥物應用情況檢查項目表，對上述123例住院患者注射用硫酸頭孢噻利的應用情況進行統計(僅參考檢查項，未予評分)，評價標準參照《原則》與“38號文件”中常見手術預防用抗菌藥物表及注射用硫酸頭孢噻利藥品說明書。

2 結果

2.1 患者基本情況 干預前115例。其中，手術科室94例:施行手術79例(Ⅰ類切口52例，Ⅱ類切口16例，Ⅲ類切口11例)，未施行手術15例;非手術科室21例;男79例，女36例;年齡10～86歲，平均年齡49.0歲。干預后8例，均為手術科室病例，施行手術3例，切口類型均為Ⅱ類，另5例未施行手術;男5例，女3例;年齡17～64歲，平均年齡46.0歲。

2.2 抗菌藥物應用情況 按照評價標準和注射用硫酸頭孢噻利藥品說明書，干預前手術科室患者94例，其中Ⅰ類切口52例，36例預防用抗菌藥物不合理;Ⅱ類切口16例，9例預防用抗菌藥物不合理;Ⅲ類切口11例，無不合理應用現象(見表1)。干預前非手術科室患者21例，其中6例不合理預防應用抗菌藥物。干預前115例患者，不合理應用51例，占44.3%。干預后的8例手術科室患者，均為抗菌藥物治療性應用，無不合理預防性使用。干預前、后患者用藥療程對比見表2;干預前、后注射用硫酸頭孢噻利用法用量合理性對比見表3。

表1 干預前45例手術科室患者不合理預防應用注射用硫酸頭孢噻利情況(例)

表2 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利給藥療程對比(例)

表3 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利用法用量合理性對比

2.3 微生物檢查及藥敏試驗 123例中，干預前、后分別有28例患者和6例患者進行微生物檢查，培養出陽性致病菌，并進行了藥敏試驗，見表4。

表4 干預前、后微生物檢查及藥敏試驗情況(例，%)

2.4 抗菌藥物分級管理情況 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利處方使用權限情況見表5。

表5 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利處方使用權限情況(例，%)

2.5 特殊患者應用注射用硫酸頭孢噻利劑量調整情況 干預前115例患者，腎功能損害9例(應依據藥品說明書、患者的肌酐清除率進行劑量調整)，均未進行劑量減量調整。干預后的8例患者無腎功能異常，無法比較。

2.6 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利用藥頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI)對比 由于我院規定“特殊使用”類抗菌藥物一般只能在患者發生重癥感染時應用，故確定注射用硫酸頭孢噻利的DDD值為治療重癥感染時的劑量，即4 g/d。干預前、后注射用硫酸頭孢噻利DDDs及DUI對比見表6。

表6 干預前、后注射用硫酸頭孢噻利DDDs和DUI對比

3 討論

3.1 行政和技術干預成效 我院通過連續3年(2009-2011年)對“特殊使用”類抗菌藥物臨床應用的調查和干預，使此類藥物不合理應用的普遍問題和特殊問題得到有效遏制。

本次調查發現，干預前，使用注射用硫酸頭孢噻利115例，干預后僅為8例。其次，該藥的用法用量和用藥療程等也有所改善。微生物送檢率及藥敏試驗構成比提高。干預前后DUI均＞1，且藥物利用指數下降的程度低于用藥頻度。說明干預措施盡管有效，但注射用硫酸頭孢噻利在我院的臨床應用仍有不合理性，有待進一步提高。

3.2 臨床醫師未嚴格按藥品說明書配伍藥物頭孢噻利藥品說明書明確規定:與利尿藥(速尿等)聯合應用可能加劇腎功能障礙。但本次調查發現，干預前注射用硫酸頭孢噻利配伍呋塞米8例，5例患者來自腦外傷，其余3例中2例為呼吸科、1例為心內科。聯合用藥前8例患者腎功能檢查結果均正常，用藥1周后，前5例外科患者未復查腎功能，只有后3例內科患者復查了腎功能。說明內、外科醫師對聯合用藥可能對患者帶來的損害在認識上存在差異。雖然干預后無聯合應用呋噻米的病例，但臨床仍需密切關注和監測這類藥物的聯合應用，以避免可能對患者造成的損害。

3.3 典型案例用藥分析 干預前關節科2名患者，分別診斷為右膝半月板損傷和右尺骨骨折術后，分別試行半月板修補術和內固定術，手術均為Ⅰ類切口，患者各項檢查也未見異常，分別在術后2、4d應用硫酸頭孢噻利預防感染。而按照《原則》應選用一、二代頭孢菌素，在術前0.5～2 h預防性應用抗菌藥物即可。

3.4 分階段分步驟地進行抗菌藥物合理應用監控十分必要 抗菌藥物合理應用是一個系統而長期的工程，行政干預和技術干預的聯合，醫、藥、護三方共同參與、醫院領導的重視和部署，這些對切實提高抗菌藥物應用和管理水平有重要意義。本文分時間、分階段對三個類別“特殊使用”類抗菌藥物(除抗真菌藥物外)進行系統研究和個別品種的深入調查和分析，對我院“特殊使用”類抗菌藥物的整體應用情況有了很大程度地了解，對個別品種的臨床濫用進行了相關干預，為進一步規范該類抗菌藥物的臨床應用奠定了良好基礎。為了鞏固干預成效，藥劑科、醫務科、信息科和醫院藥事管理委員仍需共同努力，將抗菌藥物合理使用的各項規章制度落到實處，并通過常規化的調查研究進行有目的地整改、培訓、考核和宣教，才能切實提高抗菌藥物臨床應用水平。

［1］楊燕，徐紅青，儲曉彬，等.“特殊使用”類抗菌藥物干預前后臨床用藥對比［J］.實用藥物與臨床，2010，13(6):441-444.

［2］徐紅青，楊燕，徐勤，等.我院111例住院患者“特殊使用類”抗菌藥物應用分析［J］.中國藥房，2011，22(46):4333-4336.

［3］陳勇，楊燕，徐紅青，等.我院特殊人群“特殊使用”類抗菌藥物應用調查［J］.中國藥房，2011，22(42):3943-3945.

［4］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［5］衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［Z］.衛辦醫政發［2009］38號.

［6］上海市衛生局.關于印發《上海市＜抗菌藥物臨床應用指導原則＞實施細則(試行)》的通知［Z］.滬衛醫政［2006］121號.