3056張急診不合理用藥處方分析與對策

高 揚，崔 琪，姜德春

急診是醫院搶救急重患者的一線，而急診藥房則是醫院急救網絡中的重要組成之一。我院急診藥房的調配和發藥過程，均由一名藥師獨立完成。急診藥品具有注射劑多、輸液多的特點，易發生不合理用藥現象。因此，急診藥房的藥師不僅要對計算機收費以及藥品配發的正誤把關，更要對醫生開具的處方加以分析，避免因不合理用藥而導致急重患者病情進一步加重。筆者對我院急診西藥房2010年1-12月審核登記的不合理用藥處方進行分析。

1 資料與方法

我院急診藥房2010年1-12月共285 337張處方，其中，不合理和不規范用藥處方3 056張，占1.07%。根據藥品說明書、公開發表的國內外文獻、公開出版的醫藥學書籍、處方管理辦法、麻醉藥品以及精神藥品的處方管理規定，對這些不合理用藥處方進行統計、分析。

2 結果

不合理用藥處方統計見表1。

表1 不合理用藥處方基本資料

3 討論

3.1 自然項目 我院急診目前尚未實行電子處方，所有處方均為手寫。急診患者多為危重急病，部分患者需要反復取藥。有時因醫生對處方自然項目填寫不全，缺失現象比較嚴重。因此，藥師應對患者情況進行核實，如:藥品是否適合患者年齡等。

3.2 皮試結果 醫生未在處方中注明皮試結果，如:注射用哌拉西林舒巴坦、口服頭孢或青霉素類藥物不寫過敏史，對口服抗生素的過敏反應不夠重視;患者口述病史后，醫生直接開具抗生素。醫生應高度重視頭孢類、青霉素類藥物的使用，此兩類藥物在臨床中應用廣泛，且易發生過敏反應，一旦出現誤用，會給患者帶來痛苦，甚至生命危險。

3.3 規格劑型 醫生對藥品的規格不清楚，導致患者服藥不便，易造成服藥過量。如:針對＜1歲的患兒發熱，醫生開具美林(規格:100 mL)，醫囑為發熱時喝1 mL。而美林的量杯最小刻度為2.5 mL，患者很難控制劑量。經協調，處方更改為泰諾林(規格:15 mL)，該藥的量管最小刻度為0.5 mL。醫生忘記藥品規格，如:將左旋氧氟沙星片的規格寫為0.25 g，實際應為0.1 g;將呋塞米注射液寫為20 mL，實際應為20 mg。其他不合理現象:使用硝酸甘油英文縮寫NTG、在處方上直接寫藥品盒數但無規格、不寫準確用法用量直接寫“遵醫囑”。這些都不符合《處方管理辦法》的要求。通過與藥師溝通或者盡早實現醫生工作站和電子處方可以有效避免。

3.4 用法用量 醫生不了解皮試液的配置量，如:用1 g頭孢曲松配30 mL鹽水作為皮試液，經藥師提醒后采用0.25 g，既符合標準用法，又能減輕患者的經濟負擔。另如:舒血寧20 mL應以5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋250 mL使用，而醫生開具了40 mL舒血寧進行配置，導致超量。舒血寧的藥品說明書已規定該藥物每日滴注量應為20 mL，特殊情況需要超劑量使用時，應注明原因并再次簽名［1］。在給藥途徑上，如:甲強龍40 mg靜脈注射，應改為靜脈滴注。甲強龍藥品說明書:大劑量(＞0.5 g)、快速注射或靜滴(如10 min內)可致心律不齊，甚至循環衰竭，對于年齡過大的患者會造成骨質疏松。醫生在藥品用法用量和患者年齡的關系上缺乏足夠的認識，如:給2歲以下患兒使用了小兒酚麻美敏混懸液，本品含有馬來酸氯苯那敏，常常引起嗜睡，而另一種成分-鹽酸偽麻黃堿可引起中樞興奮和血壓變化，故2歲以下的兒童應慎用，如需使用，需要醫生雙簽字。

3.5 處方選擇 醫生開具曲馬多、安定、苯巴比妥等藥品采用普通急診處方，以上藥品屬于二類精神藥品，應依據麻醉藥品、精神藥品處方管理規定使用二類精神藥品專用處方。

3.6 相互作用 例1:非處方藥-口服惠菲寧、日夜百服嚀，兩藥都含有鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏、右美沙芬3種成分，且其說明書中均明確提到不能同時服用含有與本品成分相似的其他抗感冒藥。例2:沐舒坦與惠菲寧、日夜百服寧，一種為祛痰藥，另外2種含有中樞性鎮咳藥-右美沙芬，而沐舒坦說明書提示，避免同時服用中樞性鎮咳藥(如右美沙芬)，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，引起支氣管感染，痰液吸入肺部引起肺炎。例3:蒙脫石散(思密達)+抗生素:蒙脫石散能覆蓋胃腸道黏膜，增加黏膜屏障，清除致病菌及毒素。若同時服用抗生素則可被蒙脫石散吸附并隨糞便排出體外，蒙脫石散會在胃腸道形成保護膜，使抗生素不能發揮作用［2］。例4:胺碘酮以0.9%氯化鈉500 mL為溶媒，本品與5%葡萄糖注射液配伍后，含量未發生明顯改變，而與其他輸液配伍后的含量變化大小依次為葡萄糖氯化鈉注射液＞0.9%氯化鈉注射液＞10%葡萄糖注射液，故本品應與5%葡萄糖注射液配伍使用［3］。例5:注射用泮托拉唑鈉溶媒為500 mL，而說明書建議為250 mL。pH值是影響注射用泮托拉唑鈉穩定的主要因素，pH值越低、滴注時間越長，其穩定性越差［4］。個別醫師在使用注射用青霉素時習慣配以葡萄糖溶液，青霉素遇酸、堿易分解，葡萄糖溶液的pH值為3.2～5.5，但由于葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，所以，最好以生理鹽水為溶媒［5］。

3.7 診斷與用藥不符 例1:給膽囊炎患者開具25%硫酸鎂注射液10 mL口服，3次/d。藥師查藥品說明書后發現，25%硫酸鎂用于治療高血壓，而膽囊炎需采用50%硫酸鎂口服。例2:給嘔吐患者開具維生素B1。維生素B1用于治療維生素B1缺乏引起的周圍神經炎。此處應為維生素B6。例3:給帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)患者開具維生素B1和維生素B6注射液。應改為維生素B1和維生素B12注射液。因為維生素B1、維生素B12聯合應用可以多層面、多靶點地治療和保護受致炎因子作用的神經細胞膜，有效預防和減輕神經細胞損傷，并對損傷神經細胞的修復有重要作用［6］。

綜上所述，藥師審核處方能促進合理用藥。建議利用網絡系統對醫生處方進行限制和管理。藥師應加強業務學習，提高自身素質，嚴格執行“四查十對”制度，遇有不適宜處方，或有潛在的藥物相互作用和配伍禁忌等，及時與醫生溝通，請其修改并簽名后再行調配，若發現嚴重不合理用藥或存在潛在不良反應危險的，應拒絕調配并登記。藥師定期與醫師交流，把藥物研究的最新進展等相關藥物信息及時傳達給醫師。應建立不合格處方登記制度，定期對不合理處方進行點評，并把點評的信息及時反饋給醫生，為臨床合理用藥提供幫助。醫師、藥師必須具備高度的責任心和使命感，只有養成認真細致的工作習慣和作風，才能盡量減少和避免不合理用藥的發生［7］。此外，要提高合理用藥水平，必須與提高醫務人員素質、完善醫療機構自身監督管理結合起來，把合理用藥與提高醫療整體質量和塑造醫院良好形象結合起來。醫院藥劑科也要進行工作職能轉變，努力為臨床醫師和患者提供藥學服務，促進臨床合理用藥［8］。

［1］金福.兒童必須規范應用喹諾酮類藥［J］.中國藥師，2009，12(6):797-780.

［2］盧榮枝，肖若媚，黎穎然.門診處方不合理用藥分析及對策探討［J］.中國醫院用藥評價與分析，2008，8(10):784-785.

［3］王思平，徐少英.鹽酸胺碘酮注射液與4種輸液的配伍穩定性考察［J］.中國藥師，2009，9(12):1130-1131.

［4］陳玫芬，陳輝邦.注射用泮托拉唑鈉在4種輸液中的配伍穩定性［J］.海峽藥學，2005，17(5):20-22.

［5］賈公孚，謝惠民.藥物聯用禁忌手冊［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2001:466.

［6］李凈.神經妥樂平、維生素B1、B12配合常規治療預防 PHN［J］.中國實用醫藥，2010，5(26):147-148.

［7］王光明，王志高.門急診不合理用藥處方分析與對策［J］.中國藥房，2008，19(5):339-340.

［8］范義鳳.我院門診常見不合理用藥處方分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2008，8(4):310-311.