彩超引導(dǎo)下選擇性深靜脈穿刺置管在救治急危重患者中的應(yīng)用

李建華，謝 敏，粟志華，沈文翔，龐姍姍

（南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530022）

深靜脈穿刺置管廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科危重患者的搶救、血液透析、麻醉、中心靜脈壓檢測(cè)等。但盲目的穿刺置管易發(fā)生并發(fā)癥、穿刺置管失敗，從而給患者帶來(lái)不利甚至嚴(yán)重的后果。為提高此類(lèi)患者深靜脈穿刺置管的成功率及安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。選取2009年5月—2011年10月我院臨床預(yù)計(jì)穿刺較困難或風(fēng)險(xiǎn)較大的急危重患者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性深靜脈穿刺置管，并與無(wú)超聲定位引導(dǎo)的同類(lèi)患者進(jìn)行深靜脈穿刺置管對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2009年5月—2011年10月我院臨床預(yù)計(jì)穿刺較困難或風(fēng)險(xiǎn)較大的急危重患者90例，緊急行深靜脈穿刺置管，年齡 50～85 歲，平均（73.9±18.9）歲。90 例患者隨機(jī)分成2組，超聲引導(dǎo)組和對(duì)照組各45例，超聲引導(dǎo)組應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行選擇性定位實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺置管；對(duì)照組無(wú)超聲定位引導(dǎo)，采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)記定位行穿刺置管。選取對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)深靜脈穿刺較困難的患者，包括患者曾經(jīng)接受多次頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管或發(fā)生穿刺置管失敗等；患者病情嚴(yán)重，不能平臥；頸部短或比較肥胖的患者。

1.2 儀器及方法

彩色多普勒超聲引導(dǎo)組應(yīng)用Philips HD 7、Philips HD 11彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻探頭、低頻探頭，頻率為5～12 MHz、2～5 MHz。先了解穿刺靜脈的走行、 管腔形態(tài)、內(nèi)徑、管壁回聲及距體表深度、管腔內(nèi)回聲、血流充盈情況、血流方向、與毗鄰動(dòng)脈位置關(guān)系、周?chē)M織情況等，了解是否存在血栓、炎癥、血管變異等情況，以便于選擇及改變穿刺部位。操作過(guò)程：因患者病情緊急危重，體位為平臥位，若患者呼吸困難不能平臥必要時(shí)采取坐位或半臥位。行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，患者需去枕平臥，頭部轉(zhuǎn)向置管部位的對(duì)側(cè)；行股靜脈穿刺置管，需充分暴露腹股溝區(qū)。穿刺消毒前超聲對(duì)穿刺的血管采用十字交叉定位法作初步定位，確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺角度和深度，后用記號(hào)筆作好相應(yīng)的記號(hào)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%的利多卡因局麻后，將穿刺針在包裹好消毒護(hù)套的探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針，超聲顯示屏上顯示穿刺針尖突破血管壁刺入靜脈管腔內(nèi)，見(jiàn)回血抽出暗紅色靜脈血后，沿穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲，靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)導(dǎo)絲回聲，退出穿刺針，彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)將留置導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲送入血管腔內(nèi)全過(guò)程，后抽出導(dǎo)絲，注入肝素鹽水封管待用，用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定。對(duì)照組無(wú)超聲定位引導(dǎo)，采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)記定位行深靜脈穿刺置管。

1.3 觀察指標(biāo)

①穿刺置管時(shí)間；②穿刺置管的一次成功率；③穿刺置管的并發(fā)癥：誤穿入動(dòng)脈形成血腫、動(dòng)靜脈瘺、置管位置錯(cuò)誤、血胸、氣胸、血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

彩色多普勒超聲診斷儀定位實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺置管時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.01）；實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺置管一次成功率明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。45例超聲引導(dǎo)組中高頻超聲橫切引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺針突破靜脈管壁、高頻及低頻超聲橫切引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺針穿入靜脈管腔內(nèi)、高頻縱切超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管針穿入靜脈管腔內(nèi)的聲像圖表現(xiàn)見(jiàn)圖1～5。

3 討論

應(yīng)用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行深靜脈穿刺，通常靠體表解剖標(biāo)記定位行穿刺置管，其成功率依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于深靜脈解剖上存在變異（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈存在一定的變異率，據(jù)Oguzkurt等[1]報(bào)道右側(cè)頸內(nèi)靜脈變異率約為18%，左側(cè)約為16%），在急危重患者中多伴有全身水腫、呼吸困難、不能平臥、休克等，或同時(shí)存在肥胖短頸、頸部及下肢活動(dòng)受限等，這些均可導(dǎo)致深靜脈穿刺時(shí)體表定位困難，用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)記法定位，難以確定穿刺點(diǎn)、穿刺深度、穿刺角度，置管過(guò)程中容易發(fā)生血腫、動(dòng)靜脈瘺、血胸、氣胸、血栓形成、周?chē)窠?jīng)淋巴管及氣管損傷等并發(fā)癥，甚至危及生命[2]，同時(shí)存在穿刺置管時(shí)間延長(zhǎng)、置管失敗等。因此，對(duì)于急危重患者臨床醫(yī)師需要行深靜脈穿刺置管，然而置管難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，該如何提高穿刺成功率、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床醫(yī)師需解決的難題。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的研究[3-6]，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管能縮短操作時(shí)間，成功率明顯高于傳統(tǒng)的盲穿法，其并發(fā)癥的發(fā)生率則顯著低于盲穿法。

表1 選擇性深靜脈穿刺置管時(shí)間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（）

表1 選擇性深靜脈穿刺置管時(shí)間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（）

注：與對(duì)照組比較，1：P＜0.01；2：P＜0.01；3：P＜0.05。

穿刺部位 例數(shù) 穿刺置管時(shí)間（s，） 一次穿刺成功率（%） 并發(fā)癥（%）超聲引導(dǎo)組對(duì)照組頸內(nèi)靜脈 37 98.6±35.81 36（97.3）2 0（0）3股靜脈 8 105.6±46.81 8（100）2 0（0）3頸內(nèi)靜脈 40 436.7±158.8 20（54） 5（12.5）股靜脈 5 536.6±198.5 2（40） 1（20）

應(yīng)用彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確清楚地顯示深靜脈的走行、管腔形態(tài)、內(nèi)徑、管壁回聲及距體表深度、管腔內(nèi)回聲、血流充盈情況、血流方向、與毗鄰動(dòng)脈位置關(guān)系、周?chē)M織情況，是否存在血栓、炎癥、血管變異等情況。在救治急危重患者中，因有些重病患者曾經(jīng)接受過(guò)多次穿刺置管，存在血管損傷、栓塞、管腔不暢、血管塌陷、管壁增厚、炎癥等不宜再次穿刺，為爭(zhēng)取時(shí)間，在緊急救治患者的情況下，我們采取選擇性深靜脈穿刺置管，應(yīng)用彩色多普勒超聲選取易于穿刺置管的深靜脈，如健側(cè)的頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。彩色多普勒超聲可為臨床醫(yī)師選擇適合的目標(biāo)靜脈，及時(shí)改變穿刺部位，同時(shí)也可在床旁進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲定位引導(dǎo)穿刺。本研究結(jié)果表明，在救治急危重患者中應(yīng)用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下選擇性深靜脈穿刺置管明顯提高了穿刺的成功率、縮短穿刺時(shí)間、降低并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)，我們采用兩種方法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)：①探頭的超聲聲束平面垂直于穿刺靜脈管腔的橫斷面，顯示血管的橫切面，線陣探頭位于穿刺針上方，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺進(jìn)針。優(yōu)點(diǎn)是有利于操作者及引導(dǎo)者更清楚的實(shí)時(shí)了解靜脈與毗鄰動(dòng)脈及周?chē)M織的關(guān)系，以便穿刺時(shí)避開(kāi)動(dòng)脈選取穿刺靜脈的中心位置。缺點(diǎn)是對(duì)操作者及超聲引導(dǎo)者配合默契程度要求較高，超聲引導(dǎo)者持探頭擺動(dòng)角度要與操作者進(jìn)針?biāo)俣韧竭M(jìn)行，方能全程監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針的位置，確保穿刺針在靜脈管腔內(nèi)，而不至于誤穿入動(dòng)脈及損傷周?chē)M織。②探頭的超聲聲束平面垂直于穿刺靜脈管腔的長(zhǎng)軸，顯示血管的縱切面，線陣探頭位于穿刺針上方，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺進(jìn)針。優(yōu)點(diǎn)是有利于清楚的顯示穿刺針進(jìn)針角度及進(jìn)針深度，以便穿刺針穿破靜脈前壁時(shí)而不至于誤傷后壁。缺點(diǎn)是對(duì)于穿刺靜脈與毗鄰動(dòng)脈呈左右關(guān)系時(shí)，僅能顯示靜脈管腔的長(zhǎng)軸切面，不利于實(shí)時(shí)顯示毗鄰動(dòng)脈。我們認(rèn)為根據(jù)患者病情、體位、深靜脈情況將上述兩種方法聯(lián)合能更好的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)深靜脈穿刺置管。超聲引導(dǎo)穿刺過(guò)程中需注意：①穿刺進(jìn)針前行彩色多普勒超聲定位，選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針角度及深度；②實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針時(shí)避免垂直進(jìn)針，穿刺針與靜脈管腔長(zhǎng)軸呈30°～45°，針尖斜面朝上，以免導(dǎo)絲碰到靜脈后壁而團(tuán)曲，從而影響套管的穿入；③穿刺置管后需再次檢查置管情況是否良好。

彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確顯示深靜脈的走行、管腔形態(tài)、內(nèi)徑、管壁回聲及距體表深度、管腔內(nèi)回聲、血流充盈情況、血流方向、與毗鄰動(dòng)脈位置關(guān)系、周?chē)M織情況等，明顯提高穿刺置管的成功率及安全性，縮短穿刺時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下選擇性深靜脈穿刺置管在救治急危重患者中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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