后路半椎體切除椎弓根螺釘內固定治療兒童先天性脊柱側凸

王衍江，杜曉杰，林 虹，田志剛

（天津市兒童醫院骨科，天津300074）

半椎體畸形為兒童先天性脊柱側凸的常見病因，該病保守治療無效，且可造成脊柱側凸畸形進行性加重，目前主張采用手術治療。半椎體切除可直接去除致畸因素，是比較理想的術式。2009-2011年，我院以后路半椎體切除加椎弓根螺釘內固定治療半椎體畸形所致先天性脊柱側凸患者15例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，其中男6例，女9例，年齡2～6歲。均為完全分節型半椎體所致先天性脊柱側凸，其中胸椎11例，腰椎4例。所有患者術前均行站立位脊柱全長正側位X線、病變節段三維CT及MRI檢查，測量冠狀面Cobb角及后凸角度，明確半椎體形態、與周圍椎體關系及有無合并椎管內畸形。所有患者術前均無神經系統損害表現，術前下肢肌電圖檢查均未見異常。

1.2 手術方法 氣管插管全麻下手術，患者俯臥于手術架上。以C形臂透視定位，以半椎體棘突為中心取后正中切口，剝離椎旁肌，顯露半椎體及臨近椎體的椎板及橫突。于半椎體臨近椎體定位，分別置入椎弓根螺釘。15例病例中，有2例僅行凸側椎弓根螺釘固定，其余13例均行雙側椎弓根螺釘固定。咬除半椎體的棘突、椎板、橫突，顯露椎管內結構及半椎體椎弓根。以腦棉保護好脊髓及神經根，沿半椎體椎弓根外側壁進入，逐漸切除半椎體。先刮除半椎體前外側松質骨，再刮除內后側松質骨，刮除半椎體上下椎間盤及其相鄰椎體的軟骨終板，直至終板下松質骨。半椎體凹側椎間盤切除較為困難，其極外部分可部分保留，在切除半椎體過程中，這部分椎間盤可起到鉸鏈作用，防止出現椎體側方移位。咬除上下相鄰椎體的部分椎板，以免加壓時對硬膜及脊髓造成壓迫。C形臂透視確認半椎體切除完全。于椎弓根螺釘上安裝預彎成生理曲度的矯形棒，凸側逐漸加壓矯形，凹側適當撐開，閉合半椎體切除后所留間隙。加壓過程中注意觀察硬膜有無皺褶，如出現皺褶應立即停止加壓，咬除相鄰椎體椎板進行減壓。行胸椎半椎體切除時肋骨頭會影響加壓，故需先將肋骨頭切除約3 cm。鎖緊螺釘，安裝橫向連接桿。術中麻醉師配合行喚醒試驗，確認雙足活動良好。以切除的松質骨行椎板、關節突、橫突間植骨。如骨量不足，可以同種異體骨植骨。放置傷口引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術后處理 術后患者平臥，軀干制動，整體翻身。24 h后拔除引流管，術后預防性應用抗生素3 d，術后2周佩戴支具下床活動，傷口愈合后繼續佩戴支具6個月。

2 結果

手術時間120～260min，平均230min。術中出血量100～450mL，平均300mL。術后1周拍攝脊柱全長正側位X線片，測量冠狀面Cobb角及后凸角。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～25個月，平均17個月。脊柱冠狀面平均Cobb角由術前47.5°矯正至16.1°，矢狀面平均后凸角由術前31°矯正至12.7°。末次隨訪矯正效果無丟失。所有患者植骨融合良好，均未出現神經損傷、感染等并發癥，內固定無斷裂、松動（圖 1、2）。

3 討論

半椎體為椎體側方發育障礙所致畸形，表現為凹側與凸側的椎體生長不平衡，缺失一側椎弓根及部分椎體。Holte[1]將半椎體畸形分為3類：部分分節型、非分節部分封閉型及完全分節非封閉型。其中完全分節非封閉型半椎體有著完整的生長終板結構，具備正常的生長能力，致畸潛力最為突出，在生長活躍期尤為如此。隨著椎體兩側不平衡的加重，其頭端與尾端出現脊柱代償性側凸。隨生長發育，代償性側凸將會逐漸進展為僵硬的結構性側凸，畸形逐漸加重。對于此類患者，矯形支具等保守治療無效，早期的手術介入十分必要。一般認為，手術時間越早，小兒脊柱柔韌性越好，融合固定范圍越小，矯正效果越好[2]。Lazar[3]認為3歲前手術效果較好。

半椎體所致先天性脊柱側凸的早期手術方式包括原位融合、凸側椎體骨骺阻滯術、重建性截骨與內固定術、非融合性器械矯形等[4]。上述術式雖可延緩側凸畸形的進一步發展，但對側凸本身的矯形效果有限，遠期療效難以預料，并不能從根本上解決問題，因此近年來在臨床實踐中已很少應用。半椎體切除術在1928年即被Royle所報道，但囿于當時的技術條件，手術并發癥較多，一直以來并沒有得到推廣。1979年Leatherman與Dickson對該術式進行了改進，應用前后路分期半椎體切除治療先天性脊柱側凸，和傳統的原位融合與支具矯形相比，該術式直接去除了致畸因素，即時矯正畸形，并可有效防止畸形的進一步發展，療效優于前者。此后，半椎體切除術逐漸被廣泛接受，近年來取得了飛速發展，目前較為成熟的半椎體切除術式包括前后路聯合半椎體切除、后路半椎體切除術。前后路聯合半椎體切除為半椎體切除術早期常采用的術式，該術式對半椎體切除徹底，矯形效果好，療效滿意，但也存在著手術創傷大、操作繁瑣等問題，且患者翻身變換入路時可能損傷脊髓。與前后路聯合半椎體切除術相比，后路半椎體切除術手術入路單一，可同時完成矯形及植骨，手術時間短，手術創傷小，避免了開胸手術創傷及其引發的并發癥。另外，后路半椎體切除可以充分暴露椎體、脊髓及神經根，通過半椎體側方椎弓根進入半椎體并將之切除。Nukamura[5]指出半椎體的椎弓根較正常椎弓根粗，故經椎弓根刮除半椎體較為安全。且由于脊髓多偏向于半椎體凹側，故切除中極少損傷到脊髓，手術操作相對安全。其不利的一面在于手術時出血較多，尤其在切除椎體后壁時硬膜外靜脈叢出血止血較困難。

半椎體切除雖可獲得即時矯形，但為了長久保持矯形效果，阻止畸形進一步發展，促進植骨融合，防止假關節生成，必須依賴堅強的內固定。張學軍等[6]比較了單純半椎體切除及切除后加壓固定兩種術式，認為后者矯正效果明顯好于前者，當時其所使用的為Apofix椎板鉤類內固定器械。隨著內固定器材的改進，目前認為，相較于椎板鉤等傳統的內固定器械，椎弓根螺釘可對脊椎形成三柱固定，是目前公認的最為有效，最為堅固的固定方式。Wild[7]認為1歲之后兒童椎體的形態已經基本固定，接受椎弓根螺釘固定比較安全，不會影響椎管發育造成狹窄。需要注意的是，兒童椎弓根直徑細小，骨質柔軟，術中凸側加壓時因張力較高，椎弓根螺釘可能對椎弓根造成切割。術后兒童難以配合制動，也可能造成內固定松動。Ruf等[8]報道一組28例半椎體畸形患者，均行后路半椎體切除，以椎弓根螺釘短節段固定，經過隨訪，有2例出現了椎弓根骨折，其余均獲得滿意效果。

術中椎體固定及融合范圍須根據側凸畸形及代償彎程度而定。考慮到患兒處于生長發育期，為減少對正常椎體發育的影響，單純半椎體所致的先天性脊柱側后凸不一定都需要長節段內固定，如側后凸畸形不嚴重，代償彎為非結構性，可考慮采用短節段內固定[9]。本組患者固定節段較短，僅固定半椎體上下各2個椎體，術后復查未發現畸形加重。仉建國等[10]認為，對于側凸大于50°、后凸大于40°的病例，因代償彎僵硬，閉合半椎體切除后間隙所需加壓力增大，雙節段固定后出現椎弓根切割或骨折可能性增大，故應延長融合范圍，融合側凸及后凸弧內椎體。

目前該術式在某些方面尚有爭議。比如術中矯形問題，劉祖德等[11]認為，除了凸側加壓短縮外，尚需凹側撐開固定。而有些學者[12-13]認為，后路矯形時僅需在凸側加壓，盡量避免在凹側撐開，以避免可能造成的對脊髓、神經根的牽拉。本組病例中，僅有2例行凸側椎弓根螺釘固定并加壓，其余13例均行雙側椎弓根螺釘固定，且均行凸側加壓凹側撐開，術后均未發現神經損傷情況。此外關于植骨融合的部位，目前學界對于須在椎板間、關節突間植骨沒有異議，但半椎體切除后遺留的間隙內是否需要植骨尚有爭議。周學忠等[14]認為不應植骨，因為植骨塊不穩定有可能傷及脊髓。蔡奇勛等[15]認為為了保證脊柱穩定性，必須在該間隙填充自體骨植骨。為防止植骨對脊髓可能造成的損害，可以明膠海綿或鈦網對脊髓進行保護。對于這些問題，尚需作進一步的研究。

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[15]蔡奇遜，張菁，王曉林.半椎體切除術治療先天性脊柱側凸[J].臨床兒科雜志，2002，20（7）:418