缺血性腦卒中單病種質量管理關鍵指標敏感度分析

◆楊紅榮 馬 磊 江一峰 祝延紅

楊紅榮 馬 磊 江一峰 祝延紅*

上海交通大學附屬第一人民醫院 上海 200080

缺血性腦卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，又稱腦梗死(Cerebral Infarction，CI)，約占全部卒中病例的85%。我國每年約有200萬CIS新發病例，死亡約120萬，存活患者中2/3留有不同程度的殘疾［1］。為控制 CIS高發病率、高死亡率、高復發率，改善患者健康狀況和生活質量，2007年，衛生部借鑒美國醫院質量激勵示范工程和加拿大卒中服務標準體系，開展了 CIS單病種質量管理［2－3］。上海市衛生系統自2008年8月開始全面強制推行CIS單病種質量管理。本研究通過回顧性調查上海市某三級綜合性醫院實施CIS單病種質量管理情況，對關鍵指標進行了敏感度分析，以指導單病種質量管理的實施。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集上海市某三級綜合性醫院(A院)2007年8月1日～2010年7月31日入院治療的新發CIS患者，按照以下納入及排除標準入選718例。

1.1.1 納入標準 (1)CIS判斷依據:1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準;(2)選取2周內新發 CIS病例;(3)患者年齡大于18周歲。

1.1.2 排除標準 (1)無神經功能缺損患者，即NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)評分為0分;(2)由外院診療后轉入本院;(3)參與臨床藥物或器械試驗;(4)門診反復治療無效;(5)30日內重復入院;(6)伴有ICD代碼I69.3后遺癥;(7)干保病人。

1.2 單病種質量管理方法

CIS單病種質量管理質量指標按診療過程分為3個部分［1］:(1)院前急診救治部分:就診45分鐘內CT /MRI檢查、組織纖溶酶原激活劑(rt－PA)或尿激酶應用評估等;(2)住院治療部分:房顫患者抗凝治療、入院48小時內阿司匹林或氯吡格雷治療、血脂水平以及血脂異常他汀類治療、吞咽困難評估、住院24小時內血管功能評價、健康教育等;(3)出院隨訪部分:出院后阿司匹林或氯吡格雷使用情況等。

基于循證醫學，結合我國醫療機構實際情況，將以下7項指標作為CIS單病種質量管理關鍵指標［4］:就 診 45 分 鐘 內 CT /MRI檢查、房顫患者抗凝治療、入院48小時內抗血小板治療、血脂評估、血脂異常他汀類治療、吞咽困難評估、住院24小時內血管功能評價等。

1.3 調查與統計方法

采用回顧性調查方法，運用SPSS 13.0軟件對數據進行統計處理。符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。采用 Bootstrap法，對關鍵指標進行單因素敏感度分析。

2 結果與分析

2.1 CIS單病種質量管理實施前后關鍵指標執行情況

A院自2008年8月1日開始實施CIS單病種質量管理，經過2年推進，過程質量指標執行率均有顯著提升。就診45分鐘內CT /MRI檢查、血脂評估這2項指標始終保持較高執行率;房顫患者抗凝治療、入院48小時內抗血小板治療、血脂異常他汀類治療、吞咽困難評估4項指標在實施第1年得以顯著提高，之后穩步發展;住院24小時內血管功能評價以及關鍵指標呈逐年上升趨勢，見表1。值得注意的是，雖然關鍵指標在單病種質量管理實施后均呈上升趨勢，但部分指標仍有提升空間。

2.2 關鍵指標敏感度分析

取7項指標全部執行的患者為對照組，僅被檢驗指標未執行而其它指標均執行的患者為檢驗組，比較兩組的診療有效率、住院費用、住院天數。并采用Bootstrap法對兩組分別重新抽樣1000次，比較兩組的費用效果比。

就診45分鐘內CT /MRI檢查、房顫患者抗凝治療、入院48小時內抗血小板治療、血脂評估、吞咽困難評估5個檢驗組的樣本量分別為 3、7、21、3、7，均小于30，說明這5項指標具有較高的執行率，提升空間有限，進行敏感度分析意義不大。

對住院24小時內血管功能評價、血脂異常他汀類治療2個指標進行敏感度分析。首先對各指標對照組和檢驗組的基線資料進行比較，發現兩組的人口學特征、費用支付方式、入院方式、伴發疾病以及發病初始疾病嚴重程度等的差別均無統計學意義，可以認為兩組均衡可比。

表1 CIS單病種質量管理實施前后關鍵指標執行情況比較

表2 住院24小時內血管功能評價敏感度分析

表3 血脂異常他汀類治療敏感度分析

如表2所示，住院24小時內血管功能評價檢驗組的診療有效率、住院費用與對照組相比無差異;但其住院天數為17天，高于對照組的16天;且費用效果比 為 199.2，高 于 對 照 組 的178.3。提示住院 24小時內血管功能評價可在保證診療效果的同時，降低 CIS患者的住院天數和費用效果比，對CIS診療具有敏感性。

如表3所示，血脂異常他汀類治療檢驗組的診療有效率、住院費用、住院天數與對照組相比無差異;但其費用效果比為201.6，顯著高于對照組的178.3。提示血脂異常他汀類治療可在保持診療效果的同時，降低CIS患者的費用效果比，對CIS費用效果比具有敏感性。

3 討論

3.1 CIS單病種質量管理的實施應從關鍵指標入手

本研究發現，單病種質量管理的實施可顯著改善CIS診療過程指標執行情況，但臨床上最基本、最常用、簡單易行的內容仍達不到最佳狀態，存在缺陷，有待改進。其中，血脂異常他汀類治療、住院24小時內血管功能評價這2項指標的執行率尚有提升空間，且其對 CIS患者的費用效果具有敏感性，其中血脂異常他汀類治療敏感度較高。可見，提高單病種質量管理實施效果的關鍵是保證關鍵指標的實施。在衛生資源有限的情況下，血脂異常他汀類治療對CIS患者費用效果影響最大，可考慮優先推進。

3.2 CIS單病種質量管理應融入中醫診療特色

血脂異常他汀類治療在單病種質量管理實施2年后，其執行率僅為58.5%，且對單病種質量管理費用效果比較敏感。影響該指標的主要因素是少數病人大劑量服用他汀類藥物，且存在采用銀杏葉片、復方丹參等中成藥替代他汀類藥物的現象。但許多中醫藥的作用目前尚不明確［5］，這在實施單病種質量管理中不可避免。

中醫藥為我國傳統醫療，經衛生部審核通過用于治療急性缺血性腦卒中的中藥制劑達近百種［6］。近年來的相關研究提示，中醫藥具有改善血液循環、拮抗再灌注后損失、抗凋亡及其它神經保護等作用［7－9］。中醫藥在治療缺血性腦卒中急性期和恢復期均能取得較好療效，且毒副反應小，顯示了中醫藥治療CIS的優勢和良好的發展前景［10］。明確中醫對 CIS患者的診療效果，規范中醫診療標準，積極探索中醫特色醫療，是單病種質量管理需要解決的問題。

3.3 CIS單病種質量管理需社會、醫院、患者多方支持

住院24小時內血管功能評價指標是影響單病種質量管理的關鍵因素，在實施第2年其執行率上升至77.9%，但仍有上升空間。其執行需要社會、醫院、患者的多方支持。醫院要提供軟硬件保障，硬件方面，需配備單病種診療所需儀器設備;軟件方面，需改造急診流程，建立綠色通道，完善激勵機制，激發科室人員實施單病種質量管理的積極性，從而提高核心醫療質量。同時，任何單病種質量管理關鍵指標的實施，還需來自社會和患者的支持與配合，如社會醫保、患者依從性等。

［1］中國醫院協會.單病種質量管理手冊(1.0版)［M］.北京:科學技術文化文獻出版社，2008.120 －157.

［2］The Ministry of Health Cardiovascular Disease Prevention Research Center.2005 Report on Cardiovascular Disease in China［R］.Beijing:Encyclopedia ofChina Publishing House，2006.

［3］J.H.Lichtman，S.B.Jones，Y.Wang，et al.MDOutcomes after ischemic stroke for hospitals with and without Joint Commission－ certified primary stroke centers［J］.Neurology，2011(76):1976 －1982.

［4］Kenneth A，LaBresh，MD，Mathew J，et al.Hospital Treatment of Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack U-sing the"Get With The Guidelines"Program［J］.Arch Intern Med，2008，168(4):411 －417.

［5］Mary G，Xin Tong，Henraya McGruder，et al.Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Surveillance Four States 2005～2007［J］.Morbidity and Mortality Weekly Report，2009(58):1－23.

［6］李焰生.如何評價中醫藥治療急性缺血性腦卒中［J］.神經病學與神經康復學雜志，2009，6(3):165 －168.

［7］Kim H.Neuroprotective herbs for stroke therapy in traditional eastern medicine［J］.Neurol Res，2005(27):287 －301.

［8］Gong X，Sucher NJ.Stroke therapy in traditional Chinese medicine(TCM):prospects for drug discovery and development［J］.Phytomedicine，2002(9):478 －484.

［9］Wang NL，Liou Y L，Lin MT，et al.Chinese herbal medicine，Shengmai San，is effective for improving circulatory shock and oxidative damage in the brain during heatstoke［J］.Journal of Pharmacological Sciences，2005(97):253－265.

［10］郭 琳，周才秀，劉 駿.中醫藥治療缺血性腦卒中研究進展［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2009，7(12):307 －308.