抗菌藥物臨床應用專項內審

◆吳亦民 陳磊垚 林云濤

吳亦民 陳磊垚 林云濤

南京市中西醫結合醫院 江蘇 南京 210014

內部審核是ISO9001質量管理體系中的管理手段［1］，而過程質量的專項審核是對某個醫療過程有選擇性的審核［1］。

為了提高醫療質量，加強抗菌藥物臨床合理應用和管理，南京中西醫結合醫院質量管理辦公室會同醫務處、藥劑科等部門于2010年10月組織了一次醫院抗菌藥物臨床應用的專項內審。具體情況如下:

1 內審準備

1.1 明確內審目的

通過內審發現醫院抗菌藥物臨床應用存在的主要問題，以衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據，制定《醫院抗菌藥物綜合整治方案》。

1.2 確定內審范圍

醫院2010年三季度出院病歷、門急診處方。

1.3 明晰內審職責

(1)審核組長由質管辦負責人擔任，擬定《醫院抗菌藥物臨床應用的專項內審計劃》報分管院長審核批準后組織實施。負責擬定《專項內審工作通知》，編制《專項內審日程安排》，匯總各組審核情況并編寫《內部審核報告》。

(2)醫務處、藥劑科按照審核計劃要求抽取一定數量的出院病歷、門急診處方。針對審核中發現的主要問題開出《不合格/糾正預防措施表》，并制定《醫院抗菌藥物綜合整治方案》。

(3)各科室負責人根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《醫院抗菌藥物綜合整治方案》，對審核組開出的《不合格/糾正預防措施表》中指出的問題進行原因分析，制定糾正、預防措施并組織實施。

(4)質管辦負責對改進情況跟蹤審核，并負責對專項審核資料的發放和歸檔保管。

2 專項審核程序

2.1 審核前準備

審核組長負責擬定《醫院抗菌藥物臨床應用的專項內審計劃》、《專項內審工作通知》、《專項內審日程安排》，劃分專項內審小組。內審員分工必須與受審部門無直接責任關系。報分管院長審核批準后組織實施。并在實施內審前一周通知受審科室。

各內審組長組織小組成員根據審核組分工內容編制《專項內審檢查表》并負責本組的內審工作。

審核組長組織有關人員和受審核部門負責人召開首次會議，學習衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提出本次專項審核的具體要求。

2.2 現場審核

根據醫院統計的抗菌藥物使用量居前三位的醫生名單，抽取病區醫生每人某月使用抗菌藥物的出院病歷10份，門、急診醫生每人某日處方100張，統一檢查評審表進行病歷或處方的審核檢查。醫院質管辦擬定專項內審計劃，統一審核檢查表，明確審核方法和要求，由各科主任組成，實施交叉審核。

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，審核出院病歷抗菌藥物臨床應用情況。包括有無用藥指征(預防性、治療用藥);有無病原學檢查;治療用藥的用藥級別、用藥劑量、用藥頻次、用藥療程是否正確;分級管理應用是否合理;手術預防用藥是否符合規定等。審核門診處方抗菌藥物使用情況，包括有無超范圍使用;適應癥;用藥劑量、用藥頻次、用藥療程是否符合規定等。

2.3 審核結果

2.3.1 出院病歷存在的問題 (1)2種、3種抗菌藥物使用率較高。表1可見，90例出院病人住院期間，僅使用1種抗菌藥物的為18.9%，使用2種抗菌藥物的占42.2%，使用3種抗菌藥物的31.1%，使用4種抗菌藥物的7.8%。

(2)60%的病人抗菌藥物應用不合理。表2可見，90例出院病人抗菌藥物臨床應用基本合理的占40%，有60%的出院病人抗菌藥物應用存在不合理現象。

(3)抗菌藥物預防用藥情況嚴重。表3可見，在90份使用抗菌藥物的病歷中，治療用藥人數占75.5%;預防性用藥人數占 24.5%;病原學檢查率占30.9%。而2個手術科室病原學檢查率占為12.2%。根據衛生部《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》要求“接受抗菌藥物治療住院患者，微生物檢驗標本送檢率不低于30%”，內科基本達到要求，兩個手術科室微生物檢驗標本送檢率，差距較大。

由表4可見，臨床出院病歷應用抗菌藥物還存在以下問題:(1)用藥頻次不正確，占26.7%，未能按照藥品說明書給藥，如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢匹胺等;(2)未經病原學送檢，選擇高級別的抗菌藥物;(3)分級管理制度執行不到位，超權限使用，住院醫生使用“限制使用、特殊使用”的抗菌藥物;(4)不按說明書要求給藥;(5)用藥療程過長，手術病人術后預防用抗菌藥時間不正確尤為突出。

表1 出院病人多種抗菌藥物臨床應用情況

表2 出院病人抗菌藥物臨床合理應用情況

表3 出院病人抗菌藥物預防用藥、治療用藥情況

表4 出院病人抗菌藥物治療用藥不正確情況

表5 門、急診醫生處方抗菌藥物臨床應用檢查情況

2.3.2 門、急診處方審核發現的問題 根據衛生部《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》要“住院患者使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%”;由表5可見，所抽查的3名門、急診醫生抗菌藥物使用率均超出范圍。審核中發現門、急診醫生存在臨床診斷與用藥不符、超權限使用現象、集中使用同一種抗菌藥物等現象。比如診斷上感，使用氨曲南;診斷發熱待查用頭孢地嗪或用頭孢米諾;診斷腹痛待查、高血壓、壓痛用頭孢米諾等等。

2.4 審核后總結

現場審核結束后，審核組長召集各審核小組溝通會議，聽取匯報，對提出的問題進行討論，初步判定不合格項，并與受審核科室負責人溝通。各審核小組長填寫《不合格/糾正預防措施表》，明確指出各科存在的質量問題。

同時，審核組長召集受審核部門負責人和有關人員召開末次會議，由審核組長報告審核經過和通報現場審核發現，并提出針對性的改進措施或建議。

審核組長將此次的《專項審核報告》報告分管院長，內容包括:審核的目的和范圍、審核組織成員、受審核科室、審核日期、審核依據、不合格項分布、審核結論。

質管辦將《專項審核報告》在醫院藥事委員會和科主任會議上進行了反饋，并輸入當年的管理評審。

3 不合格項處置

各科室負責人根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《醫院抗菌藥物綜合整治方案》，對《不合格/糾正預防措施表》中指出的問題進行原因分析，制定糾正、預防措施并組織實施改進，明確改進期限。

4 跟蹤審核驗證

質管辦根據科室具體情況確定的改進期限，進行跟蹤驗證并做好記錄。《不合格/糾正預防措施表》交質管辦保存，作為《內部審核報告》的附件。跟蹤審核驗證不合格的，在“驗證記錄”欄目內說明情況，轉入下一個PDCA循環。

跟蹤結果表明醫院對抗菌藥物臨床應用的專項內審，發現了醫院抗菌藥物臨床應用存在的主要問題，同時以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據，制定出《醫院抗菌藥物綜合整治方案》，使抗菌藥物得到合理應用。醫院通過教育、培訓和考核，嚴格要求。目前各項主要指標已有明顯進步，抗菌藥物使用率由原先的77.8%降低為 66.09%(要求≤60%);病原學送檢率由原先的 15.9% 上升為 23.1%(要求≥30%)，Ⅰ類切口手術預防用藥基本做到按照規范要求用藥。

5 討論

抗菌藥物的合理使用在醫療行為中非常重要，受到全社會的共同關注［2］。控制抗菌藥物的不合理使用是醫院管理工作中的難題，而專項內審和召開聽證會對控制抗菌藥物不合理使用是一劑“良方”。

抗菌藥物的管理是一個涉及到多學科的系統工程［3］。此次專項內審的結果除了在醫院藥事委員會上予以通報外，醫院還通過聽證會的形式進行反饋，典型違規者與醫藥專家面對面交流，共同討論抗菌藥物臨床應用問題。目前，醫院典型違規現象較以前有明顯減少。

嚴格按要求執行“接受抗菌藥物治療住院患者，微生物檢驗標本送檢率不低于30%”，醫務處、院感科每月加大對各科送檢率檢查、考核，對未達到要求的科室給予通報批評，并附有經濟處罰。嚴格落實分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。確因病情需要，超權限使用抗生素，應征得上級醫生同意并簽字。以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強對圍手術期預防使用抗菌藥物的監管［4］。

持續改進是專項內審的主要目的。根據衛生部、省、市各級文件精神要求，醫院結合實際情況制定了《醫院抗菌藥物綜合整治工作方案》，成立了“抗菌藥物綜合整治工作領導小組”。加強對各級各類人員的職業道德和職業技能培訓。將抗菌藥物臨床使用情況納入醫師定期考核。院感科將科室抗菌藥物使用率和病原學送檢率納入每月科室綜合目標考核項目中，并與獎金掛鉤。藥劑科積極推進臨床藥師制度建設，加強合理用藥和細菌耐藥監測工作等。

同時，加強對臨床醫生的信息化培訓。醫院臨床藥物軟件的應用，可將控制抗菌藥物合理使用的內容編制在中，從流程上、路徑上予以控制，也將能起到積極有效地控制作用。

［1］吳亦民，楊大鎖，張 明，等.內部審核是質量管理體系有效運行的關鍵［J］.中國衛生質量管理，2010，17(3):71 －73.

［2］馬 巍，尹 強.行政干預臨床抗菌素使用的工作體會［J］.醫院管理論壇，2010，11(27):38 －39.

［3］鄧彩菊.基層原因住院患者抗菌藥物使用情況調查與分析［J］.中國醫學創新，2009，6(22):171.

［4］趙春霞，王衛軍.303例Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防性使用抗菌藥物情況分析［J］.中國中醫藥咨訊，2010，2(34):357.