基層醫療機構醫生職業承諾現狀調查及建議*

◆尹文強 黃冬梅 孫 葵 于貞杰 任桂芳

尹文強 黃冬梅 孫 葵 于貞杰 任桂芳

濰坊醫學院管理學院 山東 濰坊 261042

職業承諾(Occupational Commitment)反映了一個人對自己所選職業的忠誠度［1－4］。20 世紀 80 年代以來，職業承諾日益成為國外職業心理學的研究熱點。國內研究剛剛起步，研究對象以教師、護士為主，有關醫生職業承諾的研究僅檢索到2篇文獻，一篇以中醫醫生為對象開發了四維度職業承諾量表［5］，另一篇用修訂的Blau單維量表對110名臨床醫生進行研究［6］，未檢索到以基層醫生為對象的研究。

提升基層醫療服務能力是改善“看病難，看病貴”的關鍵［7］，而基層醫療隊伍良好的職業心態則是隊伍穩定性和工作質量的保障。近年來，基層醫療機構人才流失、業務萎縮較嚴重，人員素質和隊伍穩定成為“強基層”的瓶頸。2008年第四次國家衛生服務調查顯示，僅有27.2%的鄉鎮衛生院醫務人員和28.4%的社區衛生服務人員表示“如果重新選擇，還會選擇從醫”［8］。了解當前公立醫院醫生職業承諾狀況及影響因素，對保護其工作熱情、穩定其隊伍、提高其參與醫改積極性、保障醫改成功有著十分重要的意義。本文對山東省基層醫療機構醫生職業承諾現狀及影響因素進行研究，以了解其現狀、分析原因，并提出應對策略。

1 職業承諾現狀調查

1.1 調查對象

按照分層隨機抽樣原則，按經濟發展水平的好、中、差，從山東省抽取3個城市(濟南、濰坊和德州);再從每個地級市中隨機抽取基層醫療機構;然后采用整群抽樣方法，對基層醫療機構醫生發放調查問卷。共計發放問卷550份，回收有效問卷519份，有效率為 94.36%。其中，男性205 人 (39.5%)，女 性 314 人(60.5%);年齡21 ～75 歲，平均 36.0±9.7歲;中專及以下100人(19.3%)，大專 245人(47.2%)，本科 165人(31.8%)，碩士及以上 9 人(1.7%);工作年限1～55年，平均13.2±10.1年。

1.2 調查方法及內容

采用課題組研制的《公立醫院醫生工作感受測評量表》中的《職業承諾分量表》和《工作要求 －資源量表》進行調查。《職業承諾分量表》共有6個項目，分別為自豪感、醫生樂趣、職業前途、重新選擇、很好選擇、職業明智。采用Likert標度按7級評分，從“從不”到“總是”依次計0～6分。《工作要求 －資源量表》由14個維度構成，包括工作負荷、情緒勞動、診療期望、職業風險、學習壓力5個工作要求維度;工作自主權、職業發展、領導支持、物質回報、醫院制度和工作關系6個工作資源維度;社會評價、患者認可和政策支持3個社會資源維度。采用 Likert標度按5級評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分。

將《職業承諾分量表》的6個項目進行主成分因子分析，經最大方差旋轉，聚合成1個因子，對方差總變異的累計貢獻率為74.1%，表明量表結構效度良好;對《工作資源－要求量表》的因子分析表明，該量表結構效度良好。各分量表的Cronbach α系數均＞0.9，表明調查信度良好。

1.3 數據統計與分析

采用 SPSS11.5進行描述性分析、因子分析和回歸分析。

2 職業承諾現狀分析

2.1 職業承諾描述

將職業承諾6個條目得分加總，得職業承諾總分為20.0±11.1分。將得分［0，6)定義為無承諾，［6，18)為低度承諾，［18，30)為中度承諾，［30，36］為高度承諾，職業承諾總體分布見表1。表1顯示，基層醫院醫生處于無承諾和低度承諾狀態者占48.9%，僅有24.3%的醫生處于高度承諾狀態。

2.2 人口職業變量對職業承諾的影響

利用單因素方差分析，檢驗地區、性別、年齡、職稱、學歷、工作年限、科室等人口職業變量對職業承諾的影響，見表2。

表2顯示，不同地區、年齡、工作年限、職稱的醫生職業承諾得分差異有統計學意義(P＜0.05)。經事后檢驗發現:濟南和德州的基層醫療機構醫生職業承諾水平高于濰坊;年齡越大，工作年限越長，職業承諾水平就越高，年齡45歲以上、工作年限20年以上者職業承諾水平最高;職稱差異表現為:副主任醫師及以上者職業承諾水平高于住院及主治醫師。

表2還顯示，不同性別、學歷、收入、科室的醫生職業承諾總體差異無統計學意義(P＞0.05)。經事后檢驗發現:婦產科、中醫科、五官科及醫技科室的醫生職業承諾高，急診、麻醉、兒科等科室的醫生職業承諾低;月收入低于2000元者職業承諾水平最低。

2.3 職業承諾影響因素分析

以職業承諾為因變量，以工作要求、工作資源、社會資源各維度為自變量，進行多元逐步線性回歸分析，結果見表3。

表1 基層醫療機構醫生職業承諾總體分布(%)

表2 人口職業變量對職業承諾的影響

由表3可見，影響醫生職業承諾的主要因素按其標準回歸系數由大到小依次為:職業發展、社會評價、物質回報、學習壓力、職業風險和工作自主。職業發展、社會評價、物質回報、學習壓力、工作自主的回歸系數為正值，說明醫生對這些因素越認可，職業心態就越穩定;職業風險的回歸系數為負值，說明醫生對職業風險評估越高，職業心態就越不穩定。方程調整后的R2為0.268，本研究引入的變量解釋了26.8%的職業承諾變異，其余變異尚需再進一步的研究中引入新的變量解釋。

3 討論

3.1 基層醫療機構醫生群體職業承諾總體水平不高

“強基層”是新醫改成功的關鍵，基層醫療隊伍是否穩定是能否真正實現“強基層”的重中之重。調查發現，有48.9%的被調查者表現出對自身職業的否定，表明基層醫療隊伍職業心態不容樂觀，值得警惕。

調查發現，濟南、德州、濰坊的基層醫師職業承諾依次降低，該趨勢與三地經濟發展水平差異及社區衛生服務開展水平吻合，反映出經濟發展水平可影響基層醫療改革的推進和對基層衛生的投入，進而影響基層醫療隊伍職業心態。提示經濟落后地區基層醫療機構的發展需要財政加大轉移支付力度。

調查還發現，職稱高、年齡大、從業年限長者的職業心態穩定，但他們很快就會退出醫師隊伍;職稱為住院醫師/主治醫師、年齡45歲以內、從業20年以內、收入在2000元以下的基層醫師職業承諾較低。這部分群體是基層醫療事業發展的中堅力量，如果他們缺乏對職業的熱愛和執著，“強基層”就無從談起。提示相關部門應對基層醫療隊伍中堅力量的穩定性和職業心態予以足夠重視。

表3 職業承諾多元逐步線性回歸結果(N=519)

3.2 需提供職業發展空間和穩定、合理的收入

職業承諾影響因素的回歸分析結果顯示，職業發展、社會評價、物質回報是穩定基層醫療隊伍的關鍵。基層醫師對職業發展最為關注，其次是社會評價，物質回報位居第三。狹窄的職業發展空間、社會偏見、待遇低下是造成基層醫師隊伍不穩、人才流失的主要因素。

與大醫院的同行相比，基層醫務人員在職業發展及社會評價等方面均處于劣勢。在目前的職稱評定規則下，基層人員要獲得職稱晉升更為困難，成功申請到學術課題的機會幾乎為零;且由于人手緊張、經費不足，進修、學習機會較少，使得他們缺乏機會提升自己，職業發展前景渺茫，職業心態產生動搖。同時，長期以來，社會上形成了一種偏見，認為只有學歷較低、醫療水平不高的醫務人員才在基層醫療機構工作，這使得醫療水平高的基層醫務人員想方設法離開基層，而留下的醫務人員心態更加不穩定。

值得注意的是，高工作負荷、高社會期望、高風險等職業特征并未對基層醫療人員職業心態產生影響，說明其職業心態不穩定并非出于職業本身的固有特點，而是由于職業發展空間、社會評價和物質回報等外部因素不能滿足其期望，沒有起到激勵作用導致的。也說明只要決策者認識到問題的嚴重性并下決心改變，穩定基層醫師隊伍并不難。

綜上所述，要穩定基層醫療隊伍，除提供穩定、合理的收入外，更重要的是要讓基層醫療人員獲得滿意的職業發展空間，為其提供更多的進修、培訓機會，提升其自身價值和社會地位。只有這樣，基層醫療機構才能變成各類醫療人才競相加入并大顯身手的理想平臺。

［1］Blau G.Testing the generalizability of a career commitment measure and its impact on employee turnover［J］.Journal of Vocational Behavior，1989，35:88 －103.

［2］Somers M J，Birbaum D.Work －related commitment and job performance:It＇s also the nature of the performance that counts［J］.Journal of Organizational Behavior，1998，19:621 －6348，9.

［3］Kidd JM，Green，F.The Careers of Research Scientists Predictors of Three Dimensions of Career Commitment and Intention to Leave Science［J］.Personnel Review，2006(3):229－251.

［4］Gambino，Kathleen M.Motivation for entry，occupational commitment and intent to remain:a survey regarding Registered Nurse retention［J］.Journal of Advanced Nursing，2010，66(11):2532－2541.

［5］劉魯蓉，李昌吉，龍云芳，等.中醫醫生職業承諾量表的結構模型評價研究［J］.四川大學學報(醫學版)，2009，40(2):318－321.

［6］唐漢瑛，馬紅宇，李 超，等.臨床醫生工作滿意度的相關研究及職業承諾的調節作用［J］.中國臨床心理學雜志，2008，16(1):80－82.

［7］周雨鳳.“看病難、看病貴”的原因分析和對策研究［J］.中國衛生質量管理，2008，15(3):65 －68.

［8］衛生部衛生統計中心.中國醫患關系調查研究［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2010.102.