保護機制在主動報告醫療不良事件管理中的探討*

◆葉 寧 譚光明 羅先瓊 張小莊

葉 寧 譚光明 羅先瓊 張小莊*

廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 510010

醫療不良事件是指在臨床診療活動中任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔的事件，其中部分事件可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務人員人身安全［1］。廣東省某婦幼保健院把醫療不良事件界定為在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件。關于醫療不良事件的研究，最早是哈佛大學公共衛生學院的 Lucian Leape 教授［2］，他在紐約州隨機選擇了51家醫院，對其1984年30192例急診治療記錄進行了審核，發現其中有1133例(3.7%)有醫療不良事件發生。英國政府于2001年8月成立國家病人安全中心(NPSA)，旨在找出衛生服務體系的漏洞，鼓勵醫生和其他工作人員報告不良事件，從差錯中吸取教訓，以保證病人安全，提高醫療質量［3－4］。

醫療不良事件的研究在我國起步較晚，至今尚未建立正式的醫療不良事件報告制度，也沒有系統報告的數據。當前，醫院管理者逐漸意識到了醫療不良事件報告對提高醫療服務質量的重要性。廣東省某婦幼保健院于2007年開始實施醫療不良事件主動報告制度，現結合醫院實際做如下分析。

1 構建不良事件主動報告保護機制

醫院于2007年開始實施醫療不良事件主動報告工作，工作啟動時按照傳統的管理方法設計了《不良事件報告表》，內容包括一般項目、事件摘要、已采取的措施、對類似案例的預防性措施、報告人簽名、科主任或護士長簽名等。報告步驟如下:(1)一般不良事件的報告處理。①不良事件發生后當事人先口頭報告主管醫護人員或值班人員，及時采取措施，將損害減至最低;②當事人在24小時內填報《不良事件報告表》;③質量監控科在收到報告表后及時調查并與相關部門溝通。(2)嚴重不良事件的報告處理。①應立即口頭報告主管醫護人員或值班人員，及時采取措施，將損害減至最低;②主管醫護人員立即報告上級醫護人員參加搶救或進行其它相關處理，同時報告科主任和護士長;③科主任或護士長接報后立即組織、指揮相關處理工作，同時報告質量監控科、醫務科、行政總值班和主管院領導;④重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《不良事件報告表》并提交質量監控科，與診療行為有關的需同時報告醫務科或護理部。搶救時可先口頭報告，但需在24小時內補交《不良事件報告表》。

2008年下半年醫院將保護機制引入醫療不良事件主動報告的管理工作中，主要采取的保護性措施有:(1)建立網絡直報。在全院配套建立網絡直報系統，將原來紙質版的《不良事件報告表》改為電子版，省去科主任或護士長簽名等項目，利于報告和保密;(2)質控科直接介入。報告者將不良事件通過網絡直接報告質控科后，質控科及時安排工作人員去調查、核實，消除安全隱患，并采取措施保護報告者;(3)保密信息。質控科在收到不良事件后，對發生不良事件的當事人信息進行保密，整改措施對事不對人;(4)減輕處罰。為了鼓勵主動報告醫療不良事件，質控科根據事件分級，對于及時糾正、沒有造成不良后果的當事人，不但不給予處罰，反而給予一定數額的獎勵。

現把廣東省某婦幼保健院2008年1～6月與2009年1～6月同期醫療不良事件主動報告的情況做一比較。

2 效果分析

2.1 保護機制引入前后同期不良事件報告的例數比較

2008年1～6月共報告醫療不良事件109例，2009年1～6月共報告醫療不良事件439例。可以看出，2009年同期報告的總例數是2008年的4倍多，增長速度非常快。每月具體報告的例數情況如圖1所示。

從圖1可見，2009年 1～6月中除6月份以外，其余5個月不良事件報告的例數均是2008年同期不良事件報告例數的4倍以上，說明保護機制的引入極大地促進了醫療不良事件的主動報告。

2.2 保護機制引入前后同期嚴重不良事件報告的例數比較

醫院參照中國醫院協會醫療不良事件的分級方法，把不良事件按事件的嚴重程度分為4個等級:(1)警告事件。非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失;(2)不良事件。在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害;(3)未造成后果事件。雖然有發生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復;(4)隱患事件。由于及時發現錯誤，未形成不良事件。

我們把警告事件和不良事件歸為嚴重不良事件。醫院2008年1～6月共報告嚴重不良事件14例，2009年1～6月共報告嚴重不良事件70例。可以看到，2009年同期報告的嚴重不良事件例數是2008年的5倍，增長的速度很快，這說明保護機制的引入促進了醫療不良事件的主動報告，尤其是嚴重不良事件，這對于提高醫療服務質量非常有意義。

2.3 保護機制引入前后同期當事人報告的不良事件例數比較

圖1 保護機制引入前后同期不良事件報告的例數比較

圖2 保護機制引入前后同期當事人報告的不良事件例數比較

將保護機制引入醫療不良事件主動報告管理，醫務人員的積極性得到了較大提高，當事人主動報告醫療不良事件的情況也明顯改善，醫療不良事件由當事人報告的例數大為增加。2008年1～6月共報告醫療不良事件109例，其中當事人報告的例數是68例，占62.4%;2009年1～6月共報告醫療不良事件439例，其中當事人報告的例數是343例，占78.2%。當事人每月主動報告的例數具體情況如圖2所示。

從圖2可見，2009年1～6月中除5、6月份以外，其余4個月當事人主動報告的不良事件的例數均是2008年同期當事人主動報告例數的5倍以上，說明保護機制的引入較好地促進了當事人主動報告醫療不良事件的積極性。

2.4 保護機制引入前后同期不良事件報告的類型比較

保護機制的引入使得不良事件的報告例數明顯增加，而且一些原本不易被報告的不良事件(如醫療處置事件等)也開始主動報告了。現把2008年1～6月與2009年1～6月同期不良事件報告的類型做一比較。2008年1～6月共報告醫療不良事件109例，其中信息傳遞失誤、人員配合/協調有誤、醫學技術檢查不良事件居前3位;2009年1～6月共報告醫療不良事件439例，其中信息傳遞失誤、藥物不良事件、醫療處置不良事件居前3位。從同期比較的結果來看，原本不易被報告的不良事件(如醫療處置事件)主動報告的例數快速上升，且報告的總例數是2008年同期的8倍。不良事件報告的類型具體情況如表1所示。

表1 保護機制引入前后同期不良事件報告的類型比較(例)

從表1可見，同期相比，不良事件主動報告的類型發生了明顯的變化，說明保護機制的引入有力地促進了醫療不良事件的主動報告。

2.5 保護機制引入前后同期不良事件報告人員崗位比較

保護機制的引入，調動了廣大醫務人員的積極性，尤其是醫師、醫技人員。現把2008年1～6月與2009年1～6月同期不良事件報告的人員崗位做一比較。2008年1～6月共報告醫療不良事件109例，其中護理人員、醫技人員、醫師、行政人員報告的例數分別是77、13、10、9，各 占 71%、12%、9%、8%;2009年1～6月共報告醫療不良事件439例，其中護理人員、醫技人員、醫師、行政人員報告的例數分別是 228、105、92、14，各占52%、24%、21%、3%。從比較情況來看，2009年同期醫技人員、醫師主動報告的例數增加很快且所占比例上升幅度明顯。不良事件報告人員崗位比較如表2所示。

從表2可見，同期相比，不良事件主動報告人員崗位發生了較明顯的變化，說明保護機制的引入有力的促進了技術方面不良事件的主動報告。

表2 保護機制引入前后同期不良事件報告人員崗位比較(例)

3 討論與建議

簡單地說，機制就是制度加方法或者制度化了的方法。本文強調保護機制著重指保護的制度與方法。廣東省某婦幼保健院保護機制的引入較好地保護了報告者的隱私和權利，大大調動了廣大醫務人員的積極性，醫療不良事件的報告例數、嚴重不良事件報告的例數、當事人主動報告的例數、不良事件報告的類型及主動報告人員崗位類型等較保護機制引入前都有明顯變化。這說明保護機制能促進醫療不良事件的主動報告，為醫療不良事件主動報告的管理提供了新的思路。但是，醫療不良事件主動報告工作才剛剛起步，還有許多工作需要去完善。

3.1 進一步完善醫療不良事件報告的保護機制

3.1.1 完善管理流程 廣東省某婦幼保健院在全院配套建立了網絡直報系統，將紙版的《不良事件報告表》改為電子版，省去了科主任或護士長簽名等項目，較好地調動了全院醫務人員的積極性。但在流程的管理上還有待完善，如報告表的內容可以進一步簡化，以便節約報告者時間。同時，醫院相應的職能部門在收到不良事件的報告后，應盡量避免有其他人員在場的情況下了解情況，以保護好報告者。

3.1.2 完善保護制度 廣東省某婦幼保健院把保護機制引入醫療不良事件主動報告中，是一項管理制度上的改革，其借鑒了相關學科的管理理念，但許多方面尚需要完善尤其是保護制度。完善的保護制度是實施醫療不良事件主動報告管理的前提條件。有了保護制度，報告者的利益才能得到有效的保障，才能更充分地調動全院醫務人員的積極性，才能更好的把醫療不良事件主動報告工作做好。

3.2 進一步發揮保護機制在醫療不良事件主動報告中的作用

把保護機制引入到醫療不良事件主動報告的管理工作中，雖然取得了一定的成績，但仍然存在漏報、瞞報的情況，而在主動報告的不良事件中也有相當部分是非當事人報告的。我們只有不斷地改善保護機制，保護好報告者的切身利益，充分地調動全院廣大醫務人員的積極性，才能發揮好保護機制在醫療不良事件主動報告中的作用，真正把醫療不良事件主動報告工作做好，使醫院的醫療服務質量再上一個臺階。

［1］哈維超.醫療不良事件內部報告系統建立之初探［J］.中國醫院管理，2009，29(9):10－11.

［2］Leape LL，Brennan TA，Laird N，et al.The nature of adverse events in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study Ⅱ［J］.N Engl J Med，1991(335):377－384.

［3］Bates DW，Coben M，Leape LL，et al.Reducing the frequency of errors in medicine using information technology［J］.J Am Med Inform A Soc，2001(8):398 －399.

［4］Charles V，Graham N，Maria W.Adverse events in British hospitals:preliminary retrospective record review［J］.BMJ，2001(322):517－519.