鎮痛和血液稀釋對家兔血兒茶酚胺和凝血的影響

丁 明，王丙瓊，張 濤

斷肢再植前、后疼痛及各種應激因素致使機體兒茶酚胺升高以及高凝狀態，使再植肢體成活率降低。適當降低血漿兒茶酚胺水平和血液粘稠程度，改善機體的高凝狀態，對再植的肢體成活大有裨益。圍術期完善的鎮痛可以明顯降低機體應激激素的水平，適時適度的血液稀釋則可以改善血液高凝狀態，并可以清除自由基，降低肢體再灌注損傷程度。因此，筆者將鎮痛和血液稀釋聯合應用于家兔斷肢再植模型，觀察對其再植后血兒茶酚胺和凝血指標的影響。

1 實驗動物及方法

1．1 實驗動物 成年雄性家兔20只（山東省濰坊醫學院動物實驗中心提供），體重2～2.5 kg，適應性飼養2周，給予家兔標準飲食。并保證飼養環境的安靜、清潔，避免劇烈的聲光刺激。

1．2 再植模型制備 家兔禁食8 h后（T0），自左耳緣靜脈取血2 ml，測Hb和Hct、兒茶酚胺（放免法）。在右側耳根上方0.5 cm處，剪斷耳緣、正中動靜脈，觀察到兔耳皮膚由紅潤轉為蒼白。4 h后吻合兔耳動靜脈恢復兔耳血流。

1．3 麻醉和取血方法 右耳恢復血流即刻（T1）、8 h后（T2），用清潔刀片自左耳緣靜脈一側切開血管寬度的1/2，使血液緩慢流出，用EDTA管收集約1 ml。并在T2采血結束后經左耳緣靜脈，以20%烏拉坦5 mg/kg靜脈注射。麻醉成功后固定家兔并行氣管T形切開插管，分離家兔左頸內靜脈穿刺采血4 ml。

1．4 分組與處理 每日同一時間實驗，以排除晝夜時辰差異。在制備模型前將20只家兔隨機分為4組。A組：空白對照組，模型復制后按照上述麻醉和采血方法處理；B組：鎮痛組，在手術前以0.375%羅哌卡因5 ml于右耳根處行皮下浸潤阻滯耳部所有神經，其他處理同上；C組：稀釋組，在剪斷右耳血管后即刻經左耳的靜脈通道用萬汶 （Voluven，德國Fresenius Kabi公司生產）擴容，在30 min完成血液稀釋，擴容量由以下公式[1]確定：V（m1）=（Ho．Hf）/Ho×7%×體重（kg）。V為擴容量，Ho為稀釋前Hct，Hf為稀釋后目標Hct，本實驗設定為30%，其他處理同上；D組：鎮痛聯合稀釋組：按照B組的方法完成右耳的阻滯后馬上按C組的方法行高容性血液稀釋。

1．5 監測指標 實驗前稱體重，分別于T0、T1、T2時間采血測血常規、血兒茶酚胺、凝血常規。

2 結 果

2．1 血兒茶酚胺的變化 見表1。

2.2 血小板及凝血指標的變化 稀釋組較非稀釋組血小板計數（Plt，gm/L）、纖維蛋白原（Fib，gm/L）有所降低（P<0.05），凝血酶原時間（Pt，s）、活化部分凝血酶原時間（Aptt，s）均有延長（P<0.05）。 見表 2。

3 討 論

斷肢再植是用顯微外科技術吻合離斷的動、靜脈及其他組織，目的在于使離斷肢體恢復血液供給使其成活并恢復功能。但是斷肢再植前后患者由于創傷、疼痛、焦慮、恐懼等因素，往往處于急性應激狀態[2]。在這種狀態下，交感-腎上腺髓質系統被調動，使腎上腺髓質激素分泌明顯增多。與此同時，由于創傷失血、應激以及兒茶酚胺的作用，機體進入血液高凝狀態[3]。生理學家坎農通過動物的應激實驗也證實，應激可導致血中兒茶酚胺分泌增加，凝血時間縮短[4]。這些反應會促使疾病進入惡性循環，在造成外周血栓和血管痙攣方面尤甚，對斷肢再植影響大，常常導致再植肢體血液循環出現血管危象，從而導致再植的失敗。

表1 不同時點4組家兔腎上腺素（ng/ml）與去甲腎上腺素（ng/L）水平變化比較（n=5，±s）

表1 不同時點4組家兔腎上腺素（ng/ml）與去甲腎上腺素（ng/L）水平變化比較（n=5，±s）

組間比較，同一時間點，與A組比較*P<0.05；組內比較，同一組內與T0比較#P<0.05

去甲腎上腺素T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 組 547.75±39.3 618.60±19.6# 646.10±21.7# 353.45±25.1 944.25±36.4# 971.40±21.9#B 組 516.85±22.7 534.00±16.2* 510.15±24.6* 357.65±22.3 486.90±34.2#* 466.15±24.2#*C 組 507.65±25.1 551.80±21.0#* 564.75±18.5#* 354.50±23.4 947.95±47.1# 915.35±69.9#D 組 508.45±34.9 496.10±25.2* 497.45±28.5* 344.75±26.1 408.65±25.9#* 349.25±36.3*組別 腎上腺素

表2 處理前后家兔血液流變學指標（n=5，±s）

表2 處理前后家兔血液流變學指標（n=5，±s）

與A組相比，*P<0.05

組別 T0 T1 T2 A組Plt 262.2±9.1 260.5±11.3 266±9.8 Pt 7.5±0.9 7.0±1.8 6.9±2.3 Aptt 15.9±1.4 15.2±0.5 14.8±1.3 Fib 5.6±0.5 5.9±0.6 5.8±1.6 B組Plt 259.3±6.2 260±9.1 262±10.1 Pt 7.1±0.5 7.0±0.9 7.3±0.8 Aptt 14.8±1.7 14.9±1.4 14.5±1.9 Fib 5.7±0.6 5.6±0.5 5.9±0.4 C組Plt 255.9±7.1 121.7±9.8* 129.5±8.1*Pt 7.3±1.4 11.9±2.3* 14.1±2.9*Aptt 15.4±1.8 26.1±1.3* 27.9±1.9*Fib 5.6±1.1 2.2±0.3* 2.6±0.8*D組Plt 260.8±9.1 124.9±9.4* 122.2±7.1*Pt 7.3±0.5 14.3±2.4* 13.5±0.9*Aptt 15.5±1.8 27.6±1.6* 28.9±1.4*Fib 5.5±1.0 2.2±0.4* 2.5±0.7*

本試驗B組和D組采取了鎮痛，再植完成即刻的血腎上腺素和去甲腎上腺素水平低于沒有進行鎮痛的C、D兩組。尤以去甲腎上腺素為甚。其機制可能是：鎮痛狀態削弱甚至阻斷了交感-腎上腺髓質系統的興奮，使內源性兒茶酚胺釋放減少，從而避免再植肢體微血管的痙攣，增加了局部組織的血流量。尤其是超前鎮痛，更可以進一步降低兒茶酚胺的水平。從而使再植手術后肢體血管擴張，血流速度加快，局部血流量增加，改善局部微循環的作用。本實驗以去甲腎上腺素差異最大而多巴胺水平無統計學差異（P>0.05）。Werber等[5]認為應激性兒茶酚胺增加，以去甲腎上腺素為主。本試驗結果與其相一致。說明鎮痛降低了術后實驗動物的血兒茶酚胺水平。

術中適度的進行血液稀釋后，C、D組的PT、APTT高于A、B 組（P<0.05），而 PLT、Fib 則低于 A、B 組（P<0.05）。 C、D組處于低凝狀態。可能是血液稀釋降低了某些凝血抗凝因子在血中的濃度[6,7]；另一方面，急性高容量血液稀釋對凝血功能的影響主要與采用的稀釋液及稀釋程度有關[8,9]。在臨床認為安全的稀釋范圍內（30 ml/kg），萬汶（6%羥乙基淀粉注射液200/0．5）表現出明顯延長PT和APTT的作用。主要的原因是羥乙基淀粉分子在體內與VIII／vWF復合物結合并促進了后者的清除過程。故C、D組出現了低凝狀態。

同時有文獻報道，血粘度、血小板功能、纖溶及凝血途徑的改變均與術后疼痛引起的應激反應有關，表現為血小板粘附性及聚集性增高，纖維蛋白溶解減少，機體處于高血凝狀態[10]。兒茶酚胺類水平增高，腎上腺素作為血小板聚集的誘導劑也可自發激活血小板并增強血小板的聚集功能[11]。良好的術后鎮痛可有效地抑制機體的有害應激反應，降低術后患者的高血凝狀態[12,13]，但在本試驗沒有得出這個結果，考慮可能與再植后觀察時間不夠有關。

總體看來鎮痛可以降低CA水平；血液稀釋可以有效改善血液高凝。這表明鎮痛聯合血液稀釋在降低應激和逆轉血液高凝，從而改善斷肢再植血液循環方面，比單獨各自應用效果理想。

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