老年腰椎退行性疾病患者不同手術療效的比較

吳 葉，曹 崢，商衛林，卜國云，任東風，張宇鵬，吳聞文，侯樹勛

對于老年腰椎退變引起的腰腿痛，由于部分患者對生活質量要求高，單純非手術治療的效果已經不能滿足患者的需要。對于這些人群，如何選擇合適的治療方法成為研究的新課題。筆者為此對部分不同年齡的老年退行性腰腿痛患者分別采用單純腰椎后路開窗減壓和開窗減壓椎間植骨結合椎弓根螺釘系統固定2 種手術方法，分析手術的安全性及治療結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月，收治并獲得隨訪的老年退行性腰椎疾病腰腿痛患者70例。所有患者均有嚴重間歇性跛行，行走距離＜100 m 即感覺下肢無力或酸脹。X 線片示嚴重腰椎退變，骨質疏松。MRI 示嚴重腰椎椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓。部分患者除腰腿痛外并發一些普通疾病，包括心臟疾病、高血壓、糖尿病、帕金森病、肺氣腫等。按照手術方式將患者分為2組。A組單純開窗減壓手術，B組采用開窗減壓椎間植骨結合椎弓根螺釘系統內固定手術。所有手術患者經過術前檢查無明顯手術禁忌證。

1.2 觀察指標

所有患者通過直接或問卷調查的方式進行隨訪，收集相關應用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分［1］評估疼痛程度。

日常生活評估按照Barthel 指數［2］比較:包括進食、洗澡、打扮、穿衣、拿碗的穩定程度、小便、廁所使用、身體移動、行走、上樓梯等，總的Barthel 評分范圍為0～100 分，0 分就是所有活動均依賴別人，100就是完全獨立。

健康狀態分類:按照美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級［3］對住院患者的健康狀態進行分級:1 級，正常健康;2 級，輕微系統疾病;3 級，嚴重的非重要器官系統疾病;4級，嚴重的重要器官系統疾病;5 級，垂死患者。

患者在住院期間對手術結果的滿意程度:非常滿意、較滿意、較不滿意、很不滿意。

1.3 統計方法

統計分析采用SPSS 13.0 統計軟件進行分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

A組28例手術節段3.26±0.42，B組42例手術節段2.44±0.63。患者一般情況見表1，患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時見表2?；颊呤中g前后日常生活能力的改善和疼痛的緩解見表3?；颊邔χ委煹臐M意程度見表4。

表1 患者一般情況Tab.1 Clinical characteristics of patients

表2 2組手術時間、手術出血量、術后引流量和術后臥床時間Tab.2 Operation time，blood loss，drainage and time of lying in bed of 2 groups

表3 患者手術后日常生活能力的改善和疼痛改變Tab.3 Changes in performance of daily activities and pain perception during follow-up

表4 患者對手術治療的滿意程度Tab.4 Rate of satisfaction at follow-up

所有患者術后感覺雙側下肢顯著輕松，感覺明顯改善。所有患者術后2～3 d 帶支具下床活動，術后1～2周安全出院。隨訪24～38 個月，平均28.8個月，腰腿痛癥狀均顯著改善。

3 討 論

腰腿痛是老年患者的常見病和多發病，腰椎退行性改變是其常見的發病原因。以前對于老年腰腿痛患者，主要采用非手術治療，近年來接受手術治療的老年患者越來越多［4-6］。

一般說來，對于身體好、較為年輕的腰腿痛患者，通常采用腰椎后路減壓、椎間盤切除及椎間植骨融合內固定治療，這種手術的優點是可以充分減壓，盡管有時需要大量破壞脊柱后柱結構，例如棘突、椎板、上下關節突等，對于突出嚴重的椎間盤和骨化的后縱韌帶也可以充分切除，對脊柱的穩定性造成一定的影響，但堅固的內固定及充分的椎間植骨融合可以保證脊柱的即刻穩定性［7-9］。

70歲以上的老年患者除腰腿痛外，常常伴有多種其他系統疾病，特別是一些較為肥胖的患者，心腦血管疾病、高血壓和糖尿病相當多。行非手術治療雖然安全，但癥狀改善有限，且反復發作，患者對治療結果不滿意的越來越多。在完善圍手術期處理后，手術治療是一個可行的選擇。A組28例均為腰椎椎管狹窄患者伴不同程度側隱窩狹窄，無腰椎不穩引起的腰痛，行單純腰椎后路開窗減壓手術后均感覺雙側下肢輕松，腰腿痛癥狀明顯改善。B組患者中有26例存在不同程度的腰椎滑脫，另外16例雖然沒有腰椎不穩的表現，但年齡＜70歲，相對較為年輕，采用椎板開窗減壓、椎間植骨、椎弓根螺釘系統固定。手術后患者腰痛癥狀顯著改善，間歇性跛行明顯好轉。本研究中2組患者治療后VAS 評分、Barthel 指數明顯改善。但是2組在手術時間、術中出血量及術后引流量方面的差異有統計學意義(P＜0.05)。

對于老年腰椎手術患者，術中出血量及術后引流量非常重要，因為老年患者代償及造血功能較差，過多的失血直接影響到患者生命安全及術后恢復。盡管本研究中2組患者手術出血不是很多，但加上術后引流量仍然有300 mL左右，因此術者給每位患者輸紅細胞≥300 mL，血漿≥200 mL，這樣可以有效的防止患者因失血引起的心功能異常。由此可見，準確記錄術中出血量及術后引流量，充分補充血細胞及血漿，是保證老年患者腰椎手術后心功能及生命安全的重要方法。

為了最大限度地減少老年腰椎退變性疾病導致腰腿痛的患者手術危險性的發生，收治過程應該注意以下幾點。首先，在患者入院后進行充分的檢查，包括仔細詢問病史、查體、全身各重要臟器的檢查等，尤其是患者可能存在多種疾病，這些疾病對手術可能產生多大的影響以及患者是否可以耐受手術，術前應該客觀評估，手術風險太大的患者盡可能采用非手術治療，沒有手術禁忌證的患者考慮不同方式的手術治療。其次，手術中應該嚴格無菌操作，準確、快速地有限減壓，充分止血，防止過多出血，充分補充血容量，防止發生心功能意外。再者，盡量減少大劑量使用廣譜抗生素，防止菌群失調。最后，加強圍手術期護理，防止肺部及泌尿系統感染。

對于老年腰腿痛患者可以采用非手術治療緩解癥狀，在準備充分的情況下，根據不同情況選擇腰椎后路單純減壓、腰椎后路減壓植骨內固定等手術可以收到較為滿意的治療效果。但無論選擇哪種手術方法，都應該盡量縮短手術操作時間及麻醉時間，盡量減少手術出血，充分補充血容量，以保證手術的安全性。

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