早期腸內營養(yǎng)對結腸/直腸癌手術患者腫瘤壞死因子α和白細胞介素6的影響

劉俊林，陽春艷

(瀏陽市人民醫(yī)院普外二科，湖南瀏陽410300)

腸內營養(yǎng)不僅能提供人體全部營養(yǎng)需要，補充自然飲食及腸外營養(yǎng)支持的不足，還能有效地維護腸道黏膜的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生率。近年來，學者們提出更符合生理要求的“早期腸內營養(yǎng)”，即在手術后12 h以內就開始由機體胃腸道進食要素營養(yǎng)。該項研究通過觀察術后早期腸內營養(yǎng)在結直腸癌患者中的應用，研究早期腸內營養(yǎng)對結直腸癌患者術后炎性反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2011年1月瀏陽市人民醫(yī)院普外科收治的結直腸癌患者60例，其中男36例，女24例，年齡52～79歲，平均66.8歲。均被臨床確診為結直腸癌患者，其中直腸癌32例，結腸癌28例，均實施開腹結腸癌根治術或直腸癌根治術，其中右半結腸癌根治術18例，橫結腸癌根治術6例，乙狀結腸4例;Dixon術式30例，Miles術式2例，術中無腫瘤穿破或意外穿孔。于術后18～24 h待患者的生命體征、內穩(wěn)態(tài)趨于平衡時即開始腸內營養(yǎng)支持。上述患者隨時分為兩組:試驗組30例，其中男18例，女12例，年齡49～81歲，平均年齡68.3歲;對照組30例，其中男18例，女12例，年齡45～78歲，平均年齡65.3歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有均衡性。

1.2術后營養(yǎng)治療 試驗組:胃管給予腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)制劑選擇由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內營養(yǎng)乳劑“瑞素”(500 mL/瓶)，每1000 mL含蛋白質38 g，脂肪34 g，碳水化合物138 g。瑞素每1 mL提供4.18 KJ(1 kcal)的熱量。250 mL/瓶，其能量密度[1-2]為4.2 kJ/mL，按熱量 105 kJ/(kg·d)，計算每天所需的量。試驗時間第1天到第10天。對照組:采用靜脈營養(yǎng)，按熱量105 kJ/(kg·d)，計算每天所需的量，營養(yǎng)成分包括20%脂肪乳注射液500 mL(250 mL/瓶)，5%復方氨基酸注射液500 mL(500 mL/瓶)，5%葡萄糖、10%葡萄糖。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用平均數(shù)±標準差(±s)表示，TNF-α、IL-6不同時相點的比較采用重復測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者不同時間點TNF-α的比較 兩組患者術前血液TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后血液 TNF-α 濃度明顯升高，術后腸內營養(yǎng)組患者血液中TNF-α下降速度明顯快于靜脈營養(yǎng)組，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1、圖1)。

2.2兩組患者不同時間點IL-6的比較 兩組患者術前IL-6血液濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后血液IL-6濃度明顯升高，術后腸內營養(yǎng)組患者血液中IL-6下降速度明顯快于靜脈營養(yǎng)組，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2、圖2)。

表1 兩組患者不同時間點TNF-α的比較 (ng/L)

圖1 兩組患者不同時間點TNF-α的變化

表2 兩組患者不同時間點IL-6的比較 (ng/L)

圖2 兩組患者不同時間點IL-6的變化

2.3不良反應情況 觀察組:出現(xiàn)腹脹4例，吻合口瘺2例，切口感染延遲出院2例，堵管1例，經(jīng)對癥處理后無一例中途中斷腸內營養(yǎng)支持，所有患者均痊愈出院;對照組:出現(xiàn)腹脹7例，排氣延遲，考慮為麻痹性腸梗阻，吻合口漏2例，切口感染5例，經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

外科患者的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為現(xiàn)代外科的重要組成部分，“腸外營養(yǎng)”的概念使腸外營養(yǎng)迅速成為研究熱點。但腸外營養(yǎng)的費用較高，易出現(xiàn)感染及代謝并發(fā)癥，長期的腸外營養(yǎng)還可導致腸黏膜的萎縮，腸黏膜再生不良，腸道消化酶的活性下降等，繼而導致腸屏障功能削弱，引起腸道菌群易位[1]。

腸外營養(yǎng)尤其是長期腸外營養(yǎng)被證實可導致腸廢用、腸通透性升高、細菌移位，而腸內營養(yǎng)有助于克服腸外營養(yǎng)的以上缺點，使代謝更符合生理過程?，F(xiàn)代胃腸動力學認為術后胃腸動力恢復的判斷標準應取決于胃腸移行性復合波的出現(xiàn)[2-3]。大部分學者認為腹部中等手術術后6 h即可測得胃腸移行性復合波，即使是胃腸道手術患者，在手術臺上吻合時，也可見到腸蠕動。故大部分學者把術后6～24 h內給予腸內營養(yǎng)定義為“早期”這一觀點被國內學者接受[4]，這為早期腸內營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。

Saito等[5]認為腸道早期營養(yǎng)，可使回腸、空腸黏膜重量顯著大于早期靜脈營養(yǎng)，此外可顯著增加血清胃泌素水平，促進胃腸黏膜生長及運動，清除腸道內容物的淤積，防止細菌與黏膜長期接觸損傷胃腸黏膜，促進機體恢復;腸道早期營養(yǎng)改善機體預后原因尚有待研究。

機體受到手術打擊后，將產(chǎn)生一系列的應激反應，表現(xiàn)為局部和(或)全身炎性反應。一方面，這些應激因素首先激發(fā)機體神經(jīng)內分泌反應，兒茶酚胺等分解激素大量釋放，合成激素相對不足;另一方面，各種細胞因子、前列腺素和白烯類等花生四烯酸代謝產(chǎn)物炎性介質大量釋放[6-7]。這些炎性介質主要包括TNF-α、IL-6、IL-8 IL-1 IL-2、NO等，炎性介質中TNF-α有核心作用，是導致炎性介質級聯(lián)反應的始發(fā)因子。該項研究發(fā)現(xiàn)術前結直腸癌患者TNF-α都有低水平表達，術前TNF-α可能與腫瘤本身有關，隨著腫瘤被切除TNF-α表達應會下降，但試驗提示TNF-α表達急劇上升;同樣IL-6術前降低，術后表達增加，表明結直腸癌術后有應急或炎性反應存在，術后機體內有大量炎性介質釋放。這些物質影響機體的代謝和多種器官的功能，表現(xiàn)為體溫升高，心率加快，呼吸急促，甚至表現(xiàn)為全身炎性反應綜合征。如何降低手術后的應激或炎性反應，是目前外科學界十分關注的課題。

該項研究結果發(fā)現(xiàn)，術前兩組患者機體炎性介質水平無明顯差別，術后經(jīng)過靜脈營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)等措施機體炎性介質逐漸降低，應激或炎性反應逐漸減輕，下降的速度腸內營養(yǎng)明顯快于靜脈營養(yǎng)，表明早期腸內營養(yǎng)可以降低結直腸癌患者術后應激或炎性反應水平，促進機體恢復。

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