改良超濾在體外循環(huán)重癥瓣膜置換手術(shù)中的臨床應(yīng)用

袁從虎,陳佩軍,錢(qián) 靜,于廣東

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院麻醉科,江蘇鹽城,224001)

體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)是治療重癥瓣膜病的有效途徑[1]。本院將改良超濾應(yīng)用于部分重癥瓣膜置換術(shù)患者,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

2008年1月—2011年12月共開(kāi)展重癥瓣膜置換手術(shù)84例(術(shù)前合并有慢性肺病,冠心病,糖尿病及嚴(yán)重肝腎疾病者不在研究之列),疾病的診斷參照朱家麟的重癥心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2],隨機(jī)分為常規(guī)超濾組(CUF組)43例和改良超濾組(MUF組)41例,2組間年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)式、術(shù)前心功能、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和總轉(zhuǎn)流時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料各指標(biāo)、手術(shù)情況比較(,例)

表1 2組患者一般資料各指標(biāo)、手術(shù)情況比較(,例)

一般資料 CUF組(n=43)M UF組(n=41)年齡/歲 50.72±12.67 51.49±11.56性別 男 24 23女19 18體質(zhì)量/kg 50.94±15.53 51.46±15.02心功能分級(jí) Ⅲ級(jí) 33 32Ⅳ級(jí) 10 9主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min 76.53±22.34 73.56±24.10體外循環(huán)時(shí)間/min 130.49±28.22 127.78±30.80

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG和血氧飽和度(SpO2),局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓,采用咪達(dá)唑侖0.05～0.15mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg 、丙泊酚 1～ 2 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo),氣管插管后接呼吸機(jī)行間歇正壓通氣,并行右頸內(nèi)靜脈穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管及Swan-ganz漂浮導(dǎo)管。術(shù)中維持呼氣末CO2濃度在35～44 mmHg,誘導(dǎo)期血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性以平均動(dòng)脈壓(MAP)下降不超過(guò)誘導(dǎo)前值的20%為標(biāo)準(zhǔn)。麻醉維持以芬太尼20～30 μg/kg,丙泊酚3～5 mg/(kg·h),維庫(kù)溴銨0.1 mg/(kg·h)及異氟醚0.5～3%吸入。CPB預(yù)充液復(fù)方林格氏液和羥乙基淀粉,晶膠比例為1∶1,淺低溫CPB(32～35℃),采用4∶1含血冷停搏液,每30 min復(fù)灌1次。CPB采用STOCKERT-C型人工心肺機(jī)(STOCKERT公司,德國(guó))和SX18膜式氧合器(Terumo公司,日本)。

超濾采用MinntechHPH400型超濾器(Minntech公司,美國(guó)),連接方式如圖1所示。CUF組于CPB開(kāi)始30 min,血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后開(kāi)始超濾,根據(jù)靜脈回流室平面情況和紅細(xì)胞壓積決定超濾時(shí)間。MUF組CPB結(jié)束循環(huán)基本穩(wěn)定后開(kāi)始改良超濾。控制流量在400 mL/min,超濾時(shí)間15～20 min。超濾的同時(shí),儲(chǔ)血器內(nèi)殘留機(jī)血在主泵控制下補(bǔ)充機(jī)體容量,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在儲(chǔ)血器內(nèi)加入適量林格液將所有機(jī)血全部還回體內(nèi),并使整個(gè)管路不被排空,保持CPB處于備用狀態(tài)。

圖1 常規(guī)超濾(A)與改良超濾(B)示意圖

分別在CPB前(T1)、MUF結(jié)束后(T2)、CPB第2小時(shí)(T3)、CPB第8小時(shí)(T4)、ECC第24小時(shí)(T5)采集動(dòng)脈血樣監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)?并記錄T1、T2、T5時(shí)間點(diǎn)的心排量(CO)、心排指數(shù)(CI)、左室每搏做功指數(shù)(LVSWI)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。計(jì)算T3～T5時(shí)的氧合指數(shù)并記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的氣道壓。記錄術(shù)中尿量、術(shù)后24 h尿量和胸腔引流量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU停留時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組病例均無(wú)手術(shù)死亡及與麻醉、體外循環(huán)、超濾有關(guān)的并發(fā)癥。2組患者超濾后 CO、CI、LVSWI均顯著提高(P<0.05);與CUF組比較,MUF組改善更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 2組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

與 T1比較,＊P<0.05;CUF組比較,#P<0.05。

指標(biāo)T1 CUF組(n=43)MUF組(n=41)T2 CUF組(n=43)MUF組(n=41)T5 CUF組(n=43)MUF組(n=41)CO/L·min-1 3.1±0.2 3.2±0.4 4.1±0.6＊ 4.8±0.5＊# 4.7±1.0＊ 5.1± 0.9＊#CI/L·(min·m2)-1 2.1±0.3 2.1±0.4 2.6±0.4＊ 2.8±0.6＊# 3.1±0.5＊ 3.8± 0.6＊#LVSWI/gm-m/(m2·b) 21.2±4.6 20.6±6.4 27.3±5.9＊ 32.2±9.8＊# 33.8±8.6＊ 41.0±10.5＊#MAP/kPa 11.6±1.9 12.4±2.2 9.8±2.7 10.6±3.5 12.4±2.3 13.8± 2.6

2.2 患者氧合指數(shù)和平均氣道壓比較

在T4、T5(術(shù)后8～24 h)MUF組氧合指數(shù)好于CUF組(P<0.05),氣道壓2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組患者氧合指數(shù)和平均氣道壓比較(,mmHg)

表3 2組患者氧合指數(shù)和平均氣道壓比較(,mmHg)

與CUF組比較,＊P<0.05。

時(shí)間氧合指數(shù)CUF組(n=43) MUF組(n=41)平均氣道壓CUF組(n=43) M UF組(n=41)T3 316.54±108.18 322.48±112.26 13.78±2.84 12.34±2.16 T4 336.82±106.56 368.16± 98.24＊ 13.45±2.54 13.26±1.86 T5 360.78±102.62 384.64±102.42＊ 14.24±2.26 13.72±2.64

2.3 患者圍術(shù)期常規(guī)指標(biāo)比較

MUF組術(shù)后24 h尿量、胸腔引流量、呼吸機(jī)支持時(shí)少于CUF組(P<0.05),ICU停留時(shí)間比較2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表4 2組患者圍術(shù)期常規(guī)指標(biāo)比較()

表4 2組患者圍術(shù)期常規(guī)指標(biāo)比較()

與CUF組比較,＊P<0.05。

指標(biāo) CUF組(n=43)M UF組(n=41)術(shù)中尿量/mL 462.0±156.0 486.4±138.224 h尿量/mL 1856.0±402.0 1512.0±268.4＊24 h引流量/mL 518.0±126.1 345.0±132.4＊呼吸輔助時(shí)間/h 26.6± 7.8 18.2± 6.9＊ICU停留時(shí)間/h 56.4±13.2 48.6± 16.4

3 討 論

1991年,Naik等[3]創(chuàng)立了改良超濾法,應(yīng)用于嬰幼兒中濾除體內(nèi)多余水分,提高紅細(xì)胞壓積,減輕預(yù)充帶來(lái)的過(guò)度血液稀釋。最近的研究[4]結(jié)果顯示,在嬰幼兒中改良超濾還可減輕組織水腫,改善術(shù)后的心肺功能。

重癥瓣膜病變的患者由于術(shù)前水鈉潴留,術(shù)中血液稀釋、預(yù)充液的灌注引起細(xì)胞外液與總水量增加,術(shù)后體液潴留更為明顯,加重了心臟負(fù)荷,組織間質(zhì)水腫嚴(yán)重影響了患者心肺功能,在術(shù)后早期階段往往發(fā)生心功能不全、呼吸功能不全[5]。超濾可以快速有效的濾除體內(nèi)多余的水分,提高紅細(xì)胞壓積和血漿膠體滲透壓,減輕機(jī)體組織的水腫,特別是心肌組織和肺組織的水腫,改善術(shù)后心肌和肺的順應(yīng)性,增強(qiáng)術(shù)后心肌收縮力,改善并提高心臟指數(shù)和肺的氧合能力[6]。本研究也顯示MUF組氧合指數(shù)和呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯優(yōu)于單純常規(guī)超濾。2組患者在超濾后CO、CI、LVSWI均比體外循環(huán)前有顯著改善。與CUF組相比,MUF組改善更為明顯,可能是改良超濾以其更加合理的超濾方式明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及高效濾除水分有關(guān)[7-8]。

研究還顯示MUF組術(shù)后24 h尿量,胸腔引流量明顯低于CUF組,主要是改良超濾比常規(guī)超濾相比,能最大限度地濾除體內(nèi)多余水分,減輕術(shù)后腎臟的負(fù)擔(dān),并能將機(jī)血充分的還入體內(nèi),迅速提高紅細(xì)胞壓積,提高凝血因子的濃度,改善凝血機(jī)制,減少術(shù)后滲血,術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

總之,同單純常規(guī)超濾相比,聯(lián)合常規(guī)超濾和改良超濾在不增加額外費(fèi)用的情況下,可最大程度改善成人重癥瓣膜置換術(shù)后的心肺功能,使患者術(shù)后過(guò)程更加平穩(wěn)。

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