小兒單腔深靜脈導管用于肱動脈穿刺測壓的研究

項紅軍,祁桂明,陳 宇

(1.江蘇省沭陽縣中醫院麻醉科,江蘇沭陽,223600;2.江蘇省人民醫院麻醉科,江蘇南京,210029)

動脈穿刺測壓是大手術術中的一項重要監測指標,尤其是冠心病患者,準確且足夠的冠脈灌注壓對于保證心臟氧供具有重要的作用。動脈穿刺首選橈動脈[1],但對于一些特殊的患者,橈動脈穿刺不成功或無法進行,只能選肱動脈穿刺。由于肱動脈解剖的特殊性,穿刺并發癥較多[2]。隨著越來越多的冠心病患者需要行停跳或非停跳的冠脈搭橋術[3],這也給術中麻醉管理帶來了更高的要求。作者采用小兒單腔深靜脈導管行肱動脈穿刺測壓研究,現報告如下。

1 資料與方法

選取2010年9月—2011年12月入住南京醫科大學第一附屬醫院胸胸外科的患者42例,年齡60～77歲,大多合并有高血壓、糖尿病等。術前經右橈動脈行冠脈造影術,且冠脈造影結果顯示至少有2支明顯狹窄的冠狀動脈。至手術當天右前臂橈動脈走行區仍有大片硬結,無法行橈動脈穿刺置管測壓及穿刺置管后,回抽血流不暢,經利多卡因和罌粟堿處理后仍然無法獲取滿意的動脈波形,隨機均分為2組,BD組和深靜脈導管組(DV組)。2組患者在性別、年齡、體質量、病情、動脈條件、手術方式、手術時間等比較,差異無統計學意義(均 P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般情況比較

穿刺時患者取平臥位,常規心電監護,純氧面罩吸入。由于左前臂需消毒備取橈動脈,下肢需消毒備取大隱靜脈。而右橈動脈因為受損傷而又無法成功進行,所以穿刺部位均位于右肘部右肱動脈走行區。BD組穿刺由1名有3年左右工作經驗的住院醫生和1位上級醫生完成。穿刺前將患者的右臂置于叉手板上,適當外展、外旋,右肘部稍微墊高5 cm左右,前臂固定,穿刺者位于患者頭側,常規消毒、局麻肘窩后,用左手食、中指觸摸肱動脈搏動最強處使用20 G BD公司angiocatch穿刺針進針,采用非穿透法,針尾見回血后壓低穿刺針,置入套管針48 mm,連接雅培一次性壓力傳感器。用膠布將穿刺針尾部及與傳感器連接的近端妥善固定,然后貼上塑料貼膜,然后將手臂固定緊貼患者體側,并在右肘部下方塞入一折疊好的開刀巾,使肘部墊高3～5 cm。同時觀察動脈波形,波形正常。與無創測壓對比血壓相近。DV組:相似的操作置入20 G艾貝爾小兒單腔深靜脈導管,置入深度約為10 cm。由于深靜脈導管的引導鋼絲較細,置管時需注意用力方向與導絲及血管走形一致,避免導絲彎折。

評價并觀察2組患者的一次穿刺成功率。重點比較2組患者術中需調整穿刺手臂位置的次數及需要再次穿刺置管的概率。以及術后進入ICU,拔除穿刺導管后,2種穿刺方法并發癥的發生情況。

2 結 果

一次穿刺成功率:BD組71.4%(15/21),DV組66.7%(14/21),2組無統計學差異(P>0.05)。

BD組3例患者調整穿刺針的位置仍然無法獲取滿意動脈波形,需要在其他部位再次穿刺,但是與DV組均一次性沖刺獲取滿意動脈波形,但2組差異無統計學意義(P>0.05)。

而術中提供血流動力學的穩定性方面,DV組僅1例術中需調整穿刺針的位置,明顯優于BD組的10例(P<0.05)。這對于外科醫生操作和麻醉醫生觀察患者病情尤為重要。

術后發生局部血腫,BD組2例 ,DV組1例,2組無統計學差異(P>0.05)。

3 討 論

冠狀動脈搭橋患者術前均需完成冠狀動脈造影。與傳統的經股動脈造影相比經橈動脈造影具有出血、并發癥少,術后無需臥床。由于橈動脈內徑較小,術后動脈內膜損傷造成橈動脈血流閉塞,局部紅腫硬結致橈動脈穿刺有創測壓困難,而左橈動脈作為冠脈的橋血管材料應避免任何穿刺損傷[4-5]。

橈動脈與肱動脈相比較,動脈血管生理解剖不同,肱動脈上接腋動脈(大圓肌下緣)下方止于肘窩下2.5 cm處;再向下則分成尺動脈及橈動脈2支。橈動脈管腔細小,直徑約為0.36 cm,而肱動脈直徑約為0.49 cm[6],相對粗大些,動脈壓不同,橈動脈是肱動脈的分支,搏動不如肱動脈有力,肱動脈穿刺相對容易,但是肱動脈如果損傷,內壁形成血栓,會影響前臂血供,嚴重者可引起前臂壞死[7]。作者穿刺時都采取非穿透法,并減少穿刺次數,最大可能減少肱動脈的損傷。在觀察穿刺后并發癥時,并沒有發現有前臂缺血的現象。而僅有幾例局部血腫的發生,說明穿刺技術是成熟并且安全的。

近10年來OPCABG再次引起人們的興趣。由于不使用CPB,無須主動脈插管及阻斷心臟血運,故理論上可減輕炎性反應,減少凝血功能障礙及多器官衰竭的發生[8]。冠心病患者常存在多支病變并合并左主干病變,病情嚴重,維持術中氧供需平衡非常重要。其可靠的動脈內壓力監測是麻醉醫生獲得及時準確的信息,采取各項措施維持血流動力學穩定是病人圍術期安全的保證,同時此項OPCABG技術的開展給麻醉醫生帶來更多的挑戰,由于病人的病情特殊以及外科醫生的技術局限性,麻醉醫生必然承受更多的壓力和責任。

作者采取2種穿刺針 ,BD套管針 ,長48 mm,外徑1.1 mm;DV 導管,長13 cm,外徑1.15 mm。他們外徑相似,但長度卻相差明顯。DV組置入肱動脈的深度大約是BD組的2倍。基于我們的觀察結果,可能主要是因為置入的套管深度決定了監測效果的穩定性。由于DV導管的價格是BD針的10倍多,可以考慮其他價格便宜的穿刺針能替代DV導管。臨床上也有較長的套管針,但外徑也相應地增寬。如果不增加外徑寬度,穿刺時由于回血時間延長,必然增加穿透肱動脈的概率;而如果套管針外徑過寬,可能會帶來較多的并發癥。所以,DV導管也許不是那么輕易地就能被其他類型的穿刺針所代替,當然這也需要其他大規模的臨床對照研究來證實。

[1]梁偉霞,黃慧橋,黃紅燕.橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺的比較研究[J].廣西醫學,2007,12:1861.

[2]吳丹明,周玉斌,張立魁.肱動脈穿刺術并發癥的預防與處理[J].中華普通外科雜志,2010,25(07):526.

[3]邵國豐,車永亮.體外循環下與非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的應用[J].現代實用醫學,2010,22(11):1203.

[4]孫家安,汝磊生,彭育紅,等.經皮肱動脈穿刺行冠狀動脈介入治療的可行性研究[J].臨床薈萃,2010,5:424.

[5]林英忠,黃從新,王風,等.經皮肱動脈穿刺行冠狀動脈介入治療的可行性研究[J].右江民族醫學院學報,2006,28(6):945.

[6]杜湘珂,戴義華.肱動脈肘部穿刺術的應用解剖[J].中華放射學雜志,1994,28(5):329.

[7]陳錫明,張瑞冬.嬰兒肱動脈穿刺置管后左前臂缺血壞死1例[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(5):446.

[8]王嶸,李立環.非體外循環冠狀動脈旁路移植術的病理生理與麻醉處理[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(3):269.